Causes de formation des fistules
Selon leur origine, les fistules se divisent en congénitales et acquises.
- Les fistules congénitales sont liées à des troubles du développement embryonnaire (par exemple, persistance du canal omphalo-mésentérique ou de l'uracque). Leur particularité est que leur revêtement interne est toujours épithélial.
- Les fistules pathologiques acquises se forment à la suite d'une inflammation, d'un traumatisme (mécanique, chimique, par les rayonnements), d'une ischémie de la paroi d'un organe, de la rupture d'un abcès ou de la nécrose d'une tumeur.
- Les fistules artificielles acquises sont des stomies (gastrostomie, colostomie) créées chirurgicalement pour dériver le contenu.
Types de fistules selon la structure de la paroi
La structure anatomique d'une fistule détermine sa capacité de cicatrisation :
- Granulantes. Les parois sont recouvertes de tissu de granulation. Elles surviennent lors d'une inflammation ou d'un traumatisme. Caractéristique principale : elles ont la capacité de fermeture spontanée si la cause de leur apparition est éliminée (par exemple, rétablissement de l'écoulement biliaire ou ablation d'un corps étranger).
- Épithélialisées (tubulaires). Elles possèdent un canal long, tapissé d'épithélium. Il s'agit le plus souvent de pathologies congénitales. Elles ne se ferment pas d'elles-mêmes.
- Labiales (en canon de fusil). Le canal est absent. La muqueuse de l'organe (par exemple, de l'intestin) fusionne directement avec la peau, formant une structure semblable à une « lèvre ». Elles sont caractéristiques des stomies intestinales. Elles nécessitent une fermeture chirurgicale.
Classification fonctionnelle des fistules labiales
Les fistules labiales des organes creux (le plus souvent intestinales) se divisent en :
- Complètes : tout le contenu de l'organe s'écoule vers l'extérieur. Cela se produit en raison de la formation d'un éperon — une saillie de la paroi postérieure de l'intestin dans la lumière de la fistule, qui bloque complètement l'écoulement vers les segments distaux.
- Incomplètes : le contenu de l'organe ne s'écoule que partiellement par la fistule, le reste continuant sa progression par la voie naturelle.
Diagnostic et traitement
Le signe principal d'une fistule externe est l'écoulement du contenu de l'organe vers l'extérieur. Pour préciser le diagnostic, on utilise la fistulographie (injection d'un produit de contraste dans le trajet fistuleux) et l'endoscopie.
Le traitement dépend du type de fistule :
- Les fistules granulantes peuvent cicatriser par voie conservatrice en cas de drainage adéquat et de désinfection.
- Pour protéger la peau contre les sécrétions agressives (macération), on utilise la pâte de zinc (pâte de Lassar), des films polymères et des colles.
- Pour la fermeture temporaire du défect, on utilise des obturateurs qui préviennent la perte de contenu et rétablissent le transit intestinal.
- Les fistules épithélialisées et labiales ne guérissent que par excision chirurgicale du trajet et suture du défect de l'organe.
En bref : réponses aux questions sur le sujet
Quelles méthodes d'imagerie et d'exploration instrumentale sont utilisées pour l'étude des fistules ?
Pour l'exploration instrumentale des fistules, on utilise le sondage, ainsi que des méthodes radiologiques et endoscopiques.
- Le sondage — l'exploration des trajets fistuleux.
- Les méthodes radiologiques — la fistulographie avec l'introduction d'un produit de contraste dans le canal fistuleux et l'examen radiologique du tractus gastro-intestinal.
- Les méthodes endoscopiques — la fistuloscopie, la gastroscopie, la coloscopie, la bronchoscopie et la cystoscopie pour préciser la localisation et les dimensions de l'orifice.
Quelles sont les méthodes de fermeture chirurgicale des fistules intestinales labiales ?
Pour la fermeture chirurgicale des fistules intestinales labiales, on utilise des interventions chirurgicales radicales, car elles n'ont aucune tendance à la fermeture spontanée.
- L'excision de la fistule — l'ablation complète du trajet pathologique.
- La suture de l'orifice — la fermeture du défect directement dans la paroi de l'organe atteint.
- La résection d'organe — l'ablation partielle de l'organe porteur de la fistule (réalisée dans certains cas).
Quelles complications systémiques une fistule intestinale complète chronique entraîne-t-elle ?
Une fistule intestinale chronique peut entraîner des troubles de l'équilibre hydro-électrolytique et une déshydratation.
- La déshydratation se manifeste par une sécheresse de la peau et de la langue, une diminution du turgor, une soif intense et une hypotonie des globes oculaires.
- Les signes hémodynamiques comprennent une tachycardie, une diminution de l'hématocrite et de la pression veineuse centrale (PVC).
- La manifestation rénale est une diminution de la diurèse (oligurie).
Pour quelles raisons se forment les fistules internes inter-organes ?
Les fistules internes inter-organes se forment à la suite d'un traumatisme mécanique, d'une action chimique ou radiologique, de complications post-opératoires et de processus destructifs.
- Les processus destructifs comprennent la liquéfaction purulente de la paroi, l'ulcération et la nécrose d'une tumeur maligne ; un abcès peut se rompre dans la lumière d'un autre organe.
- Le traumatisme mécanique est possible lors d'une endoscopie, d'un bougiennage, d'un sondage ou d'une lésion par corps étranger.
- Les complications chirurgicales sont liées à un traumatisme direct de l'organe ou à une altération de sa vascularisation suivie d'une nécrose.
- Dans la maladie de Crohn, les fistules peuvent relier l'intestin à la vessie, au vagin ou à une autre anse intestinale.
Pour retenir quelles fistules guérissent spontanément, associez les granulations à un « chantier » : les tissus se régénèrent activement (les fistules granulantes se ferment). Quant à l'épithélium, c'est « la finition prête » ; l'organisme considère le travail terminé (les fistules labiales et épithélialisées ne se referment pas d'elles-mêmes).
Questions des cours et des examens
Quelle est la différence entre une fistule labiale et une fistule tubulaire ?
La fistule labiale n'a pas de canal : la muqueuse de l'organe passe directement à la peau. La fistule tubulaire présente un trajet bien défini entre l'organe et la surface corporelle.
Pourquoi, en cas de fistule labiale complète, le contenu intestinal ne progresse-t-il pas plus loin dans le tube digestif ?
En raison de la formation d'un éperon — le prolapsus de la paroi postérieure de l'intestin dans la lumière de la fistule, ce qui bloque mécaniquement le segment intestinal distal.
Quelles fistules peuvent se fermer sans intervention chirurgicale ?
Seules les fistules granulantes. En éliminant la cause de l'inflammation, les bourgeons charnus comblent le trajet, se transforment en tissu cicatriciel et oblitèrent le canal.
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