Étiologie et symptômes précoces
Le développement de la gangrène est toujours associé à un trouble critique du flux sanguin. Les facteurs conduisant à cet état se divisent en deux groupes :
- Facteurs externes : écrasements tissulaires étendus, traumatismes et lésions vasculaires, ainsi qu'une compression prolongée (par exemple, due à un plâtre mal posé ou à un garrot hémostatique laissé en place trop longtemps).
- Facteurs internes : états obstruant la lumière des vaisseaux de l'intérieur ou les comprimant. Cela comprend les thromboses, les embolies, le volvulus intestinal, ainsi que les pathologies vasculaires chroniques telles que l'athéromateuse oblitérante et l'endartérite oblitérante.
En cas d'interruption aiguë de la circulation sanguine, un tableau clinique caractéristique d'ischémie se développe. Le premier signe est une douleur ischémique intense, localisée en aval de l'occlusion vasculaire. Visuellement, le membre pâlit, puis prend une teinte marbrée bleuâtre. À la palpation, il est froid au toucher. La sensibilité cutanée disparaît complètement dans la zone touchée.
Types de gangrène : sèche et humide
Le tableau clinique et l'évolution de la pathologie dépendent de la survenue ou non d'une infection surajoutée à la nécrose.
Gangrène sèche
Elle survient lorsque les tissus nécrosés sèchent rapidement (momification) et qu'aucune infection ne se développe.
- Manifestations locales : la zone touchée se dessèche et noircit. Une limite nette — la ligne de démarcation — se forme entre les tissus sains et les tissus morts.
- État général : l'intoxication de l'organisme est absente ou très peu prononcée, car les produits de dégradation ne sont pas résorbés.
Gangrène humide
Elle se développe sur le mode de la nécrose colliquative (humide) avec l'association obligatoire d'une infection putride. Elle touche le plus souvent le pied et le tiers inférieur de la jambe.
- Manifestations locales : la peau devient bleuâtre, puis vert sale ou noire. Le volume du membre augmente considérablement en raison de l'œdème. Des phlyctènes à contenu rouge foncé (hémorragique) apparaissent. Les tissus ont un aspect gris sale et dégagent une odeur nauséabonde.
- État général : extrêmement grave dès les premières heures en raison de la résorption des produits de dégradation toxiques. On observe une intoxication prononcée : température corporelle élevée, frissons, tachycardie, soif intense et une « langue sèche » caractéristique (sécheresse des muqueuses et de la peau).
Premiers secours et principes du traitement chirurgical
Dès l'apparition des premiers signes d'ischémie ou de nécrose, il est impératif de mettre immédiatement le membre atteint au repos (immobilisation) et d'appliquer un pansement aseptique.
La tactique ultérieure dépend de l'étiologie, mais repose sur les principes généraux du parage chirurgical du foyer :
- Nécrotomie (incision des tissus). Le chirurgien pratique plusieurs incisions parallèles dans les tissus nécrosés. La sensibilité étant perdue, aucune anesthésie n'est nécessaire. L'objectif principal est d'assurer l'écoulement des masses liquéfiées et de réduire le niveau d'intoxication. Après l'intervention, des pansements alcoolisés ou des moyens d'antisepsie physique sont appliqués.
- Nécrectomie (ablation des tissus morts). Peut être réalisée par voie mécanique (à l'aide d'un bistouris et de ciseaux), chimique (en utilisant des enzymes protéolytiques) ou physique (laser, ultrasons).
Tactique chirurgicale en cas de gangrène d'un membre :
- En cas de gangrène humide évolutive, une amputation haute en urgence dans les limites des tissus sains est indiquée. Il ne faut pas attendre la formation de la ligne de démarcation en raison de l'intoxication mortelle croissante.
- En cas de gangrène sèche, une attitude attentiste est adoptée. Les médecins attendent la formation d'une ligne de démarcation nette, après quoi ils pratiquent l'amputation un peu au-dessus de cette limite (dans les tissus sains).
Sèche — ON ATTEND (la ligne de démarcation). Humide — ON OUVRE (amputation haute en urgence).
Questions des cours et des examens
Pourquoi n'utilise-t-on pas d'anesthésie lors de la nécrotomie ?
En cas de gangrène, les tissus sont totalement nécrosés et les terminaisons nerveuses sont détruites. Par conséquent, la sensibilité cutanée et la sensibilité douloureuse profonde disparaissent totalement, rendant les incisions indolores.
Où se lokalise le plus souvent la gangrène humide ?
La localisation la plus fréquente de la gangrène humide concerne les membres inférieurs, en particulier la région du pied et le tiers inférieur de la jambe.
Qu'est-ce que la ligne de démarcation ?
Il s'agit d'une limite visuelle nette entre les tissus nécrosés (noirs, desséchés) et les tissus sains. Elle est caractéristique de la gangrène sèche et sert de repère pour le niveau de l'amputation ultérieure.
À étudier également sur le sujet
- Mécanismes de formation de la nécrose colliquative
- L'athéromateuse oblitérante comme cause de trouble circulatoire
- L'endartérite oblitérante : pathogénie et caractéristiques distinctives
- Les enzymes protéolytiques dans le traitement des nécroses
- Technique d'amputation haute d'un membre
Maîtrisez le sujet en entier dans le cours « Chirurgie générale »
Ici, c'est l'essentiel. Dans le cours, il y a tout ce qu'on demande en TD et à l'examen.
- Le guide méthodologique complet sur la « Gangrène » et 3 335 autres pages de la matière
- Exercices et tests après chaque chapitre — comme au colloque
- Un tuteur IA répondra à vos questions sur le cours à tout moment
- 70 cours vidéo sur la discipline
Autres sujets du chapitre « CHAPITRE 13. INSUFFISANCE ARTÉRIELLE ET LYMPHATIQUE DES MEMBRES »
Matériel préparé par les enseignants de WhiteCoat Pro selon le programme d'enseignement des universités médicales. À caractère pédagogique.