Première rencontre avec le patient et communication
L'examen commence toujours par l'établissement d'un contact. Le médecin recueille les données d'état civil : âge, profession, lieu de travail, ainsi que le nom, le prénom et le patronyme. S'adresser au patient par son prénom et son patronyme est une exigence fondamentale de l'éthique médicale qui témoigne du respect envers la personne. Lors de la première discussion, il est important d'évaluer la représentation interne de la maladie — c'est-à-dire de comprendre comment le patient perçoit subjectivement son état et s'il a conscience de la gravité de la situation.
Les patients ayant une formation médicale ou ceux qui souffrent de pathologies chroniques de longue date requièrent une approche particulière. Dans la communication avec ces patients « expérimentés », il est tout à fait acceptable, voire utile, d'employer une terminologie professionnelle et de discuter en détail des résultats des hospitalisations antérieures. Il ne faut pas oublier qu'aujourd'hui, beaucoup de personnes lisent activement des ouvrages de vulgarisation médicale. Elles peuvent être relativement bien informées de leur problème, mais le médecin doit garder à l'esprit que l'interprétation des symptômes par le patient ne correspond pas toujours à la réalité.
Détails de l'anamnèse et préparation à l'examen
Un recueil anamnésique minutieux constitue la base du minimum diagnostique pour tout spécialiste, quelle que soit sa discipline. Le tableau de nombreuses affections chroniques devient clair dès l'étape d'un interrogatoire bien mené.
- Anamnèse médicamenteuse : Il ne suffit pas de consigner la prise de médicaments. Il convient de préciser les noms exacts des spécialités, les posologies utilisées et l'évaluation de l'efficacité de la thérapie administrée.
- Dossier médical : Le médecin a l'obligation d'étudier de manière critique tous les comptes rendus d'hospitalisation et dossiers de consultation externe disponibles, car les données des examens antérieurs revêtent une importance capitale.
- Règles déontologiques : L'examen exige la création de conditions confortables. Il est nécessaire d'éliminer tout stimulus externe et toute perturbation de la discussion, et d'éviter que le patient ne soit installé dans des positions inconfortables. Une règle éthique primordiale est d'éviter une mise à nu excessive et prolongée du patient pendant la procédure.
Principes logiques de base de l'examen physique
Afin de ne manquer aucun détail important, l'examen clinique repose sur deux règles immuables garantissant l'exhaustivité des données.
1. Le principe « du général au particulier » Le travail commence par l'évaluation de l'état général (status praesens communis). Le médecin vérifie le niveau de conscience, évalue la posture dans l'espace, la morphologie (constitution), l'expression du visage, et procède à la thermométrie ainsi qu'à l'anthropométrie. Ce n'est qu'après cela qu'il est possible de passer à l'étude ciblée de chaque système et organe.
2. Le principe « du simple au complexe » Au sein de chaque système, un ordre strict des méthodes physiques est respecté :
- L'interrogatoire et l'inspection visuelle (visus).
- La palpation (palpatio).
- La percussion (percussio).
- L'auscultation (auscultatio).
Remarque : Ces méthodes peuvent être combinées harmonieusement. Par exemple, lors de l'examen de l'œsophage ou de l'appareil respiratoire, il est possible de poser immédiatement des questions complémentaires sur la dysphagie ou les épistaxis.
Algorithme d'examen par système
Après avoir évalué l'état général, le médecin procède à l'examen détaillé. Le schéma standard comprend les étapes suivantes dans un ordre strict :
- Le revêtement cutané et les muqueuses visibles.
- Le tissu adipeux sous-cutané.
- Les ganglions lymphatiques.
- L'appareil locomoteur (os, articulations, muscles).
- L'appareil respiratoire.
- Le système cardiovasculaire.
- Le tube digestif.
- La zone hépatobiliaire.
- L'appareil urinaire.
- Le système endocrinien.
- Le système nerveux et les organes des sens.
Au sein d'un système donné, l'examen obéit toujours à une logique anatomophysiologique rigoureuse :
- Le système lymphatique est exploré de haut en bas : ganglions occipitaux $\rightarrow$ sous-mandibulaires $\rightarrow$ cervicaux $\rightarrow$ supraclaviculaires $\rightarrow$ axillaires $\rightarrow$ épitrochléens $\rightarrow$ inguinaux.
- L'appareil respiratoire est évalué le long du trajet de l'air : fosses nasales et sinus paranasaux $\rightarrow$ larynx $\rightarrow$ voies aériennes inférieures $\rightarrow$ poumons proprement dits.
- Le système digestif est étudié dans le sens proximo-distal : cavité buccale (amygdales, dents, langue) $\rightarrow$ œsophage $\rightarrow$ estomac $\rightarrow$ intestin grêle $\rightarrow$ gros intestin.
Le diagnostic final et vérifié repose toujours sur une évaluation globale : les données de l'examen physique sont impérativement mises en regard des résultats des tests biologiques et instrumentaux modernes.
En bref : réponses aux questions sur le sujet
Quels sont les différents degrés d'altération de la conscience lors de l'évaluation de l'état général du patient ?
Lors de l'évaluation de l'état général du patient, on distingue les stades suivants d'altération (dépression) de la conscience :
- La torpeur (stupeur) — la capacité de répondre aux questions est conservée, mais les réponses manquent de pertinence.
- L'obtusion — le seuil de perception des stimuli externes est élevé, les processus psychiques sont ralentis et l'orientation est incomplète. Elle se divise en obtusion modérée et profonde.
- Le sopor — stade profond d'obtusion caractérisé par l'absence de réponse à la communication verbale, mais la conservation d'une réaction aux stimuli douloureux.
- Le coma — dépression profonde du système nerveux central, perte totale de la conscience et de toute réaction aux stimuli externes. Selon la gravité, on distingue le coma modéré, profond et dépassé (terminal).
Quels sont les principaux types de constitution humaine lors de l'évaluation de la morphologie ?
Lors de l'évaluation de la morphologie, on distingue trois types constitutionnels principaux :
- Le type asthénique — caractérisé par la prédominance des dimensions longitudinales sur les transversales, un développement musculaire faible, des membres longs, un thorax étroit et plat avec un angle épigastrique aigu.
- Le type normosthénique — se distingue par un rapport proportionnel des dimensions corporelles principales, une structure ostéo-musculaire régulière et un angle épigastrique droit (environ 90°).
- Le type hypersthénique — caractérisé par un thorax large et un angle épigastrique obtus (supérieur à 90°).
Quels types de percussion sont utilisés lors de l'examen de l'appareil respiratoire ?
Lors de l'examen de l'appareil respiratoire, on utilise deux types principaux de percussion :
- La percussion comparative — utilisée pour mettre en évidence des modifications pathologiques des propriétés physiques du tissu (condensation, présence de liquide ou d'air) en comparant la sonorité de zones anatomiquement identiques et symétriques des poumons.
- La percussion topographique — utilisée pour déterminer les limites d'un organe, sa taille, sa forme et sa mobilité. La technique consiste à percuter successivement les zones de la paroi thoracique jusqu'à ce que la nature du son change (par exemple, du son pulmonaire à la matité).
La logique de l'exploration détaillée des systèmes est facile à retenir grâce aux principes « de haut en bas » (pour les ganglions lymphatiques) et « le long du tractus physiologique » (pour l'appareil respiratoire et le tube digestif).
Questions des cours et des examens
Les méthodes instrumentales modernes remplacent-elles l'examen clinique traditionnel ?
Non, la multiplication des nouvelles méthodes ne remplace en rien l'importance des méthodes traditionnelles. Les examens instrumentaux ne font que préciser et compléter les informations obtenues par le médecin lors de l'interrogatoire et de l'examen physique.
Comment communiquer correctement avec des patients ayant une formation médicale ?
Il est judicieux d'utiliser la terminologie médicale et de discuter en détail des résultats des examens antérieurs avec les patients ayant une formation médicale ainsi qu'avec ceux souffrant d'une maladie de longue date.
Dans quel ordre les méthodes d'un même système sont-elles appliquées ?
Le principe « du simple au complexe » est respecté : on réalise d'abord l'interrogatoire et l'inspection visuelle, puis la palpation, la percussion et, enfin, l'auscultation.
À étudier également sur le sujet
- Critères d'évaluation de l'état général du patient (status praesens communis)
- Méthodologie de formation de la représentation interne de la maladie
- Spécificité de l'analyse des épicrises d'hospitalisation
- Déontologie dans la pratique du médecin généraliste
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