Nature de la maladie et réactivité
Selon le concept d'E. M. Tareïev, toute maladie constitue une réaction de réponse de l'organisme à l'action de divers facteurs, ainsi que la conséquence d'une altération de la capacité d'adaptation aux conditions changeantes du milieu. La pathogenèse repose toujours sur une interaction étroite entre l'environnement et la réactivité de l'organisme.
Les facteurs provoquant des maladies sont traditionnellement divisés en deux grands groupes :
- Facteurs externes : caractéristiques nutritionnelles, environnement écologique défavorable, conditions climatiques, ainsi que l'exposition à des agents infectieux.
- Facteurs internes : troubles congénitaux du développement et anomalies génétiques.
Ce sont précisément les facteurs internes qui jouent souvent un rôle déterminant. Un même facteur étiologique provoque une maladie grave chez une personne, tandis qu'il passe inaperçu chez une autre. Cela signifie que la signification étiologique de toute agression externe dépend directement de l'état initial des mécanismes pathogénétiques internes et de la réactivité du patient en question.
Relation entre étiologie et pathogenèse
La base de la pathogenèse repose sur les réactions physiologiques du milieu intérieur de l'organisme. Ces mécanismes pathogénétiques s'appuient sur des processus physiologiques ancrés par l'hérédité, c'est pourquoi ils sont relativement constants.
Le principe directeur de la réaction du milieu intérieur est la stéréotypie. L'organisme réagit de la même manière (de façon constante) même à des agressions de nature totalement différente.
Un exemple frappant de cette réponse stéréotypée est le développement de tumeurs malignes. Le cancer peut être provoqué par une multitude de substances chimiques ou de rayonnements physiques différents (il existe donc de nombreuses causes étiologiques), mais le mécanisme même de son développement (la pathogenèse) reste toujours le même. Le milieu intérieur conditionne cette stéréotypie et cette orientation homéostatique des réactions, dialectiquement liées à la cause de la maladie.
Syndrome hémorragique : trois niveaux d'étiologie
Examinons la diversité des facteurs étiologiques à travers l'exemple du syndrome hémorragique. Il s'agit d'une tendance pathologique aux saignements, qui se manifeste par des hémorragies et des saignements externes ou internes.
Les causes de la tendance aux saignements se divisent en trois groupes principaux (niveaux pathogénétiques) :
- Lignée plaquettaire. Liée à une pathologie des plaquettes sanguines. Elle peut se manifester par des modifications quantitatives — thrombopénies (l'exemple classique étant la maladie de Werlhof) — ou par des modifications qualitatives — thrombocytopathies (dysfonctionnement des plaquettes elles-mêmes).
- Lignée de la coagulation. Liée à des perturbations du système de coagulation sanguine. Il s'agit le plus souvent d'un déficit en certains facteurs de coagulation (par exemple dans l'hémophilie).
- Lignée vasculaire. Due à une atteinte de la paroi vasculaire et à une modification de sa perméabilité. Cela comprend la télangiectasie héréditaire (la maladie de Rendu-Osler) et le purpura rhumatoïde (la maladie de Schönlein-Henoch).
Traitement pathogénétique et syndromique
En pratique clinique, le médecin ne connaît pas toujours la cause exacte de la maladie. Cependant, la connaissance des mécanismes de développement (la pathogenèse) permet de prédire l'évolution de la affection et de mener une thérapie efficace. Ce traitement est qualifié de pathogénétique.
Par exemple, l'étiologie du diabète sucré n'est pas totalement élucidée, mais les troubles métaboliques étudiés en détail permettent de traiter les patients avec succès.
En raison de la stéréotypie des réactions, des signes pathogénétiques identiques peuvent se retrouver dans différentes nosologies. Ainsi, l'artériophypertension peut être la manifestation d'une hypertension essentielle autonome, ou n'être que le symptôme d'autres états : néphropathie, athérome ou tumeur surrénalienne (phéochromocytome).
Lorsque la cause est inconnue et que les manifestations graves sont au premier plan, on a recours au traitement syndromique.
- Exemple : Un patient dans le coma. Le coma peut être le stade d'un diabète sucré, d'un paludisme grave ou d'une urémie.
- Tactique : Le médecin concentre ses efforts sur l'élimination de ce syndrome menaçant le pronostic vital, sans attendre d'avoir identifié la cause.
En somme, il s'agit d'une variante du traitement pathogénétique qui permet de sauver la vie du patient avant l'élucidation définitive de l'étiologie.
Les trois composantes des causes du syndrome hémorragique se mémorisent facilement grâce à la règle des « 3P » : Plaquettes (Werlhof), Processus de coagulation (hémophilie), Paroi vasculaire (vascularites).
Questions des cours et des examens
L'exposition à un facteur pathogène entraîne-t-elle toujours le développement d'une maladie ?
Non, pas toujours. Le développement de la maladie dépend de manière critique de la réactivité de l'organisme et des facteurs internes ; un même agent cancérigène provoquera la maladie chez une personne et non chez une autre.
Peut-on traiter efficacement un patient si l'étiologie de sa pathologie est inconnue ?
Oui, c'est possible. Dans de tels cas, on applique un traitement pathogénétique ou syndromique, visant à interrompre les mécanismes de développement de la maladie ou à enrayer les symptômes menaçant le pronostic vital (par exemple, le traitement du diabète sucré).
En quoi consiste la stéréotypie de la réponse de l'organisme ?
La stéréotypie signifie que l'organisme réagit par des réactions physiologiques et pathologiques identiques à des agressions extérieures totalement différentes, ce qui est dû aux propriétés de son milieu intérieur.
À étudier également sur le sujet
- Mécanismes de formation de la réactivité de l'organisme
- Diagnostic différentiel du syndrome hémorragique
- Maladie de Werlhof : étiologie et manifestations
- Hypertension artérielle symptomatique en cas de phéochromocytome et de pathologie rénale
- Types de coma (diabétique, urémique, palustre) et leur pathogenèse
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