Structure du document
La tenue du dossier médical obéit à un règlement strict. Il consigne l'évolution de la pathologie depuis les plaintes initiales jusqu'à l'issue du traitement.
Le squelette obligatoire du document comprend :
- Page de garde (informations d'identité).
- Examen médical du service des urgences / d'admission.
- Examen initial par le médecin traitant référent.
- Notes d'évolution, reflétant les modifications au jour le jour.
- Résultats des examens (données instrumentales et de laboratoire) et avis des spécialistes d'organes.
- Épicrise — avis récapitulatif sur le pronostic et le diagnostic (d'étape ou de sortie).
Logique et standardisation du diagnostic
L'établissement d'un diagnostic est le fruit d'une analyse approfondie de la pathogenèse et du lien entre les symptômes et les facteurs environnementaux. Le médecin effectue une démarche différentielle : il compare les faits, écarte les coïncidences fortuites et distingue les symptômes clés des symptômes douteux.
Un diagnostic clinique détaillé doit se composer de :
- L'intitulé de la nosologie avec mise en évidence des syndromes principaux.
- La phase d'évolution (poussée ou rémission pour les affections chroniques).
- Du diagnostic fonctionnel (évaluation du degré d'altération de la fonction des organes).
- La mention des complications (par exemple, une hémorragie survenant dans le cadre d'un ulcère gastroduodénal).
Afin d'uniformiser la pratique médicale et de recueillir des statistiques homogènes aux niveaux national et international, les diagnostics sont mis en correspondance avec la CIM-10 (Classification internationale des maladies, 10e réédition).
Suivi quotidien et tenue des observations
Les notes d'évolution reflètent la surveillance quotidienne du patient dans le service. Leur objectif principal est de montrer la dynamique du processus.
- Lexique : La description doit être vivante. Le médecin doit employer des verbes d'action (« s'aggrave », « diminue », « disparaît »). L'utilisation de tournures stéréotypées et figées (« mêmes plaintes », « état stationnaire ») est déconseillée.
- Contenu : Les notes consignent l'évolution des plaintes, les modifications constatées lors de l'examen physique des organes, ainsi que les éléments complémentaires d'anamnèse qui font surface. Le médecin y consigne également son interprétation clinique du tableau morbide, analyse la tolérance au traitement (présence d'effets indésirables) et l'efficacité de la prise en charge.
Représentation graphique et feuille de température
Pour visualiser clairement l'évolution de la maladie, on recourt à des graphiques. On y reporte des données déjà analysées par le médecin, en modifiant l'échelle temporelle selon la durée de la maladie (allant des années aux jours de l'hospitalisation en cours).
Le principal complément graphique du dossier est la feuille de température. Elle est remplie parallèlement aux notes d'évolution et comporte :
- Graphiques : la courbe thermique (matin et soir), la pression artérielle, le pouls (tracé en rouge).
- Valeurs numériques textuelles : le poids corporel, la fréquence respiratoire (FR), la fréquence des selles, les apports hydriques et la diurèse des 24 heures (bilan hydrique).
- Marqueurs clés : l'apparition de symptômes significatifs (éruptions cutanées, hémorragies, œdèmes) et les principales prescriptions thérapeutiques.
Les examens instrumentaux ponctuels (angiographie, échographie, endoscopie) peuvent également être consignés sur l'axe du temps, tandis que l'ensemble des médicaments et des actes est consigné dans une feuille de prescriptions distincte.
Types d'épicrises
L'épicrise est une synthèse de l'état du patient, de son diagnostic et de son pronostic.
- Épicrise d'étape : rédigée tous les 7 à 10 jours pour évaluer la dynamique sur la période écoulée, planifier de nouveaux examens et ajuster la stratégie thérapeutique.
- Épicrise de sortie : dresse le bilan de l'hospitalisation. Elle contient le diagnostic définitif étayé d'une argumentation détaillée (en particulier si le cas a posé des difficultés diagnostiques), une brève anamnèse, les résultats d'examen pertinents, la description des soins et l'évolution de l'état jusqu'au moment de la sortie. En conclusion, des recommandations thérapeutiques et préventives sont formulées et l'aptitude au travail est évaluée.
Parfois, le diagnostic est étayé en se basant sur l'efficacité du traitement (thérapie ex juvantibus), par exemple lorsque les douleurs sont atypiques mais cédent sous l'effet des nitrés, ce qui confirme une coronaropathie. Lors de la remise de l'épicrise de sortie, le médecin a l'obligation d'expliquer oralement et en détail l'ensemble des recommandations au patient.
En bref : réponses aux questions sur le sujet
Quels sont les types de courbes thermiques (types de fièvres) ?
On distingue les types de courbes thermiques suivants :
- Fièvre continue (febris continua) — température à un niveau élevé ; les oscillations nycthémérales ne dépassent pas 1 °C.
- Fièvre rémittente (febris remittens) — température corporelle élevée ; les variations nycthémérales atteignent 1 à 2 °C, la température ne redescendant pas aux valeurs normales.
- Fièvre intermittente (febris intermittens) — variations nycthémérales de 1 à 2 °C ; la température peut se normaliser pendant plusieurs heures avant de remonter.
- Fièvre hectique (ou consumptive) — oscillations nycthémérales répétées supérieures à 2–3 °C avec des chutes brutales.
- Fièvre atypique (ou irrégulière) — absence de toute régularité dans les variations de température.
- Fièvre inversée — perturbation du rythme circadien normal : la température corporelle matinale est supérieure à celle du soir.
Quelles sont les principales sections du schéma d'interrogatoire du patient (examen subjectif) ?
Le schéma d'interrogatoire du patient comprend les sections suivantes :
- Plaintes — les plaintes principales revêtent la plus grande importance subjective pour le patient ; les plaintes associées sont mises en évidence lors de l'interrogatoire dirigé. Le médecin pose également des questions sur les symptômes généraux : asthénie, fièvre, frissons, céphalées, irritabilité, modifications de l'appétit, de la সোif et du poids corporel.
- Histoire de la maladie actuelle (anamnesis morbi).
- Antécédents personnels (anamnesis vitae), incluant les affections antérieures. Lors de l'investigation sur les maladies antérieures, on précise non seulement le fait morbide, mais aussi les particularités de son évolution, afin d'identifier des processus pathologiques chroniques susceptibles d'influencer l'état actuel du patient ou d'entretenir un lien pathogénique avec la maladie présente.
- La structure de l'anamnèse comprend également les symptômes et les méthodes thérapeutiques.
Quelle est la séquence standard des méthodes de l'examen physique (objectif) du patient ?
La séquence standard de l'examen physique repose sur le principe « du plus simple au plus complexe ».
- Inspection (visus) — première étape, qui débute par l'examen général et local (évaluation des téguments et du statut général).
- Palpation (palpatio) — méthode fondée sur le tact pour évaluer les propriétés des tissus.
- Percussion (percussio) — réalisée à la suite de la palpation.
- Auscultation (auscultatio) — étape finale, menée strictement après le recueil de l'anamnèse, l'inspection, la palpation et la percussion.
Questions des cours et des examens
Quelle est la différence entre l'épicentre d'étape et l'épicentre de sortie ?
L'épicentre d'étape (compte rendu d'étape) est rédigé tous les 7 à 10 jours d'hospitalisation afin d'évaluer les résultats intermédiaires du traitement et d'ajuster le plan thérapeutique. L'épicentre de sortie est établi à la fin de l'hospitalisation : il résume le diagnostic définitif, les soins prodigués et formule des recommandations.
Quels éléments doivent impérativement figurer dans un diagnostic clinique détaillé ?
Il y est inclus la mention de la phase de la affection (pour les processus chroniques), les syndromes principaux, le diagnostic fonctionnel (degré d'altération de la fonction des organes) et la liste des complications. L'ensemble de la formulation doit correspondre à la CIM-10.
Quels mots faut-il éviter lors de la rédaction des notes d'évolution ?
Le médecin doit éviter les phrases statiques et non informatives telles que « état inchangé » ou « mêmes plaintes ». À la place, il convient d'utiliser des verbes d'action qui soulignent la dynamique des changements : « amélioré », « s'aggrave », « a disparu ».
À étudier également sur le sujet
- Sélection des symptômes et justification syndromique du diagnostic
- Argumentation du diagnostic en cas d'évolution atypique (exemple clinique de cardiopathie ischémique)
- Thérapie ex juvantibus dans le diagnostic différentiel
- Évaluation du bilan hydrique et de la diurèse sur la feuille de température
- Règles de tenue de la feuille de prescription médicale
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