Première étape de l'algorithme de diagnostic topographique
La résolution d'un cas clinique en neurologie commence par la détermination du niveau lésionnel : système nerveux central (SNC) ou système nerveux périphérique (SNP). Cette étape oriente la recherche ultérieure du foyer lésionnel et détermine 80 à 90 % de l'exactitude de la réponse à l'examen.
Deux critères cliniques servent de points de repère pour cette distinction :
- la nature de la parésie (centrale ou périphérique) ;
- le type de troubles de la sensibilité.
Parésie centrale et périphérique
L'atteinte du SNC se manifeste par l'intermédiaire du faisceau pyramidal, s'accompagnant ainsi de signes de libération des arcs réflexes spinaux. L'atteinte du SNP prive le muscle de l'influence trophique et tonique du nerf, ce qui conduit à une atrophie de dénervation rapide.
Signes de parésie centrale :
- augmentation du tonus musculaire de type spastique ;
- exaltation des réflexes ostéo-tendineux et périostés ;
- élargissement des zones réflexogènes ;
- apparition de signes pathologiques — Babinski, Rossolimo, Tromner ;
- absence d'atrophie rapide et de fasciculations.
Signes de parésie périphérique :
- diminution du tonus musculaire (hypotonie ou atonie) — par altération des influences extrapyramidales et segmentaires ;
- abolition ou diminution des réflexes ;
- atrophie musculaire à progression rapide ;
- fasciculations — témoignant d'une atteinte des cornes antérieures de la moelle épinière ou du motoneurone.
Troubles sensitifs en cas d'atteinte du SNP
Au niveau du système nerveux périphérique, on distingue plusieurs types caractéristiques de distribution des troubles sensitifs.
- Mononeuropathie — atteinte d'un seul nerf. Dans les cas cliniques, il s'agit le plus souvent des nerfs radial, ulnaire, médian et fibulaire. Elle s'accompagne de manifestations motrices : « main tombante » (radial), « main en griffe » (ulnaire), « main de singe » avec impossibilité d'opposition du pouce (médian), steppage (fibulaire).
- Polyneuropathie — atteinte distale et symétrique de nombreux nerfs. Le signe d'appel dans le cas clinique est le trouble de la sensibilité en « chaussettes et gants ». L'exemple classique est la polyneuropathie diabétique.
- Atteinte radiculaire — les troubles se propagent sous forme de bande longitudinale (« bande de l'uniforme »), accompagnés de douleurs fulgurantes et d'une parésie périphérique des muscles indicateurs de la racine correspondante.
Troubles sensitifs en cas d'atteinte du SNC
Au sein du SNC, on distingue trois principaux types de distribution des troubles sensitifs.
- Type segmentaire-dissocié — perte isolée de la sensibilité superficielle (douloureuse et thermique) avec conservation de la sensibilité profonde. Distribution en « veste » ou « demi-veste ». Il est caractéristique de la syringomyélie et des lésions des cornes postérieures de la moelle épinière.
- Type spino-médullaire (interruption des voies spinales) — anesthésie en dessous d'un niveau déterminé (par exemple, « à partir du niveau ombilical », « à partir du pli inguinal »). Indique une atteinte des voies de conduction de la moelle épinière.
- Type cérébral (atteinte des voies de la sensibilité) — atteinte des voies sensitives au-dessus de la moelle épinière.
Variantes du type cérébral
Au sein de la variante cérébrale, on distingue deux formes cliniquement importantes.
- Syndromes alternes — association de troubles sensitifs ou moteurs de la face d'un côté à des troubles de type fasciculaire de l'hémicorps opposé. Ils témoignent d'une atteinte du tronc cérébral, où la décussation des voies et les noyaux des nerfs crâniens se situent à des niveaux différents.
- Type brachio-facial — l'atteinte englobe la face et le membre supérieur (ou la face, le membre supérieur et le membre inférieur) du même côté. Témoigne d'une atteinte de l'hémisphère cérébral, le plus souvent au niveau de la capsule interne ou du cortex.
Logique de l'analyse clinique d'un cas
Lors de l'analyse d'un cas clinique en neurologie, il est conseillé de procéder de manière méthodique :
- Évaluer la nature de la parésie — déterminer si elle est centrale ou périphérique, en se basant sur le tonus, les réflexes, les signes pathologiques, la présence d'une atrophie et de fasciculations.
- Analyser la distribution des troubles sensitifs et la corréler avec les patrons typiques (mono-, poly-, radiculaire, segmentaire dissocié, spino-médullaire, cérébral).
- Conclure sur le niveau lésionnel : nerf périphérique, racine, moelle épinière, tronc cérébral ou hémisphère cérébral.
Cette séquence permet de restreindre le diagnostic topographique à une structure anatomique précise avant même d'analyser les syndromes associés.
Points clés
- La première étape du diagnostic topographique est de différencier l'atteinte du SNC de celle du SNP.
- Parésie centrale : hypertonie, hyperréflexie, élargissement des zones réflexogènes, signes pathologiques (Babinski, Rossolimo, Tromner).
- Parésie périphérique : hypotonie, hyporéflexie, atrophie rapide, fasciculations (signe d'atteinte des cornes antérieures).
- « Chaussettes et gants » — marqueur de polyneuropathie ; bande longitudinale avec douleur fulgurante — du syndrome radiculaire.
- Le type segmentaire dissocié (« veste », « demi-veste ») est caractéristique de la syringomyélie.
- Les troubles spino-médullaires présentent un niveau supérieur de perte sensitive nettement horizontal.
- Les syndromes alternes indiquent une atteinte du tronc cérébral, le type brachio-facial — une atteinte hémisphérique.
- Le diagnostic topographique se construit par étapes : type de parésie → type de troubles sensitifs → niveau lésionnel.