Fractures osseuses : classification AO/OTA, principes diagnostiques et thérapeutiques

1. Classification

Selon l'étiologie

• Traumatiques (mécanisme direct/indirect).
• Pathologiques (tumeur, métastases, ostéoporose, myélome multiple).
• De stress / de fatigue (microtraumatismes répétés).

Selon l'intégrité cutanée

• Fermées.
• Ouvertes (Gustilo-Anderson) :
• — Type I : plaie < 1 cm, propre, lésions des tissus mous minimes.
• — Type II : plaie de 1 à 10 cm, lésions modérées.
• — IIIA : lésions importantes, mais l'os est recouvert par les tissus.
• — IIIB : lésions étendues avec exposition osseuse, nécessitant une couverture plastiques.
• — IIIC : + lésion artérielle majeure.

Selon la morphologie du trait de fracture

• Transverse — choc direct.
• Oblique — force en angulation.
• Spiroïde — mécanisme rotatoire.
• Comminutif (multicomminutif) — traumatisme à haute énergie.
• Engrénée — charge axiale (col du fémur, calcanéus).
• Par compression — vertèbres lors d'une chute.
• Par arrachage — traction tendineuse/ligamentaire.
• En bois vert et en motte de beurre — chez l'enfant (sous-périostées).

Selon le déplacement

• Sans déplacement.
• Avec déplacement : selon la longueur, la largeur, l'angulation, la rotation.

Selon la localisation

• Diaphysaires, métaphysaires, épiphysaires, articulaires.
• Chez l'enfant — décollements épiphysaires selon Salter-Harris I–V.

2. Classification AO/OTA

• Code numérique du segment (ex. : fémur — 3, segment proximal — 3.1, diaphyse — 3.2, distal — 3.3).
• Type : A — simple, B — en coin, C — complexe/comminutif.
• Groupes et sous-groupes selon la gravité.
• Utilisée pour le pronostic et le choix de la prise en charge.

3. Clinique

• Signes de certitude : crépitation des fragments, mobilité pathologique, déformation visible, raccourcissement du membre.
• Signes de probabilité : douleur, œdème, hématome, impotence fonctionnelle.
• Évaluation systématique du neurovasculaire en aval de la fracture (pouls, temps de recoloration capillaire, sensibilité, fonction motrice).

4. Bilan

• Radiographie standard de face et de profil incluant les articulations sus- et sous-jacentes.
• TDM — fractures articulaires, bassin, rachis, calcanéus.
• IRM — fractures de stress, occultes (col du fémur), lésions capsulo-ligamentaires.
• Échographie — chez l'enfant, fractures non compliquées des os de l'avant-bras.
• Scintigraphie osseuse — fractures de stress, métastases multiples.
• Angiographie / Angio-TDM — en cas de suspicion de lésion vasculaire.

5. Principes de l'AO

1. Réduction anatomique — en particulier pour les fractures articulaires.
2. Fixation stable.
3. Préservation de la vascularisation des fragments osseux et des tissus mous.
4. Mobilisation active précoce des muscles et des articulations.

6. Méthodes de traitement

Conservateurs

• Réduction (en un temps ou par traction).
• Immobilisation : plâtre ou résine, attelles, orthèses.
• Traction squelettique (fémur, jambe chez l'adulte comme mesure provisoire).
• Traitement fonctionnel (fractures de côtes, tassements vertébraux).

Chirurgicaux

• Ostéosynthèse interne (ORIF) : plaques, vis, clou médullaire verrouillé.
• Ostéosynthèse transfixiante : fixateur d'Ilizarov, fixateurs externes à broches (indiqué pour les fractures ouvertes, infectées, comminutives).
• Arthroplastie pour les fractures du col fémoral chez le sujet âgé.
• MIPO (minimal invasive plate osteosynthesis) — technique mini-invasive.
• Damage control orthopaedics — fixation externe temporaire en cas de polytraumatisme, suivie d'une ostéosynthèse définitive.

7. Indications chirurgicales

• Fractures ouvertes.
• Fractures irréductibles ou instables.
• Fractures intra-articulaires avec déplacement.
• Fractures pathologiques.
• Lésions vasculonerveuses.
• Fractures du col fémoral chez le sujet âgé.
• Polytraumatismes.
• Nécessité d'une mobilisation précoce (sujets âgés, athlètes professionnels).

8. Traitement des fractures ouvertes

• Antibiothérapie dans les 3 premières heures : céfazoline 2 g × 3 (types I–II), + gentamicine ou ciprofloxacine pour le type III, + clindamycine/métronidazole en cas de souillure par la terre (C. perfringens).
• Anatoxine tétanique.
• Parage chirurgical d'urgence dans les 6 heures (règle classique) ; les données modernes tolèrent 12 à 24 heures sans augmentation du risque infectieux sous réserve d'une antibiothérapie adaptée.
• Fixation primaire — fixateur externe ou clou (selon le contexte).
• Couverture cutanée précoce dans les 7 jours — réduit le risque d'infection profonde.

9. Complications

Précoces

• Choc traumatique/hémorragique.
• Embolie graisseuse (24–72 h après une fracture d'os long) : hypoxémie, éruption pétéchiale, troubles de la conscience.
• Embolie pulmonaire, thrombose veineuse profonde (TVP).
• Syndrome des loges : 5P — pain (douleur disproportionnée), pallor (pâleur), paresthesias (paresthésies), pulselessness (absence de pouls, tardif), paralysis (paralysie) ; ΔP < 30 mmHg → fasciotomie.
• Lésions vasculaires/nerveuses.
• Infection.

Tardives

• Retard de consolidation, pseudarthrose, défaut de consolidation.
• Cal vicieux.
• Nécrose avasculaire (col fémoral, scaphoïde, astragale).
• Arthrose post-traumatique.
• Contracture de Volkmann.
• Syndrome régional douloureux complexe (SRDC, « syndrome de Sudeck »).
• Ostéomyélite chronique.
• Myosite ossifiante.

10. Délais de consolidation

11. Spécificités gériatriques

• Fractures du col fémoral — arthroplastie dans les 48 premières heures pour réduire la mortalité.
• Dépistage ostéopératoire de l'ostéoporose (DEXA).
• Mobilisation précoce, prévention de la maladie thromboembolique veineuse (HBPM pendant 28–35 jours).
• Traitement de l'ostéoporose (bisphosphonates, dénosumab) après une fracture.

12. FAQ

Qu'est-ce que la « règle des 6 heures » en cas de fracture ouverte ?
Traditionnellement : parage chirurgical dans les 6 premières heures pour réduire le risque infectieux. Des études modernes ont montré qu'avec une antibiothérapie précoce, la « fenêtre » s'élargit à 12–24 heures sans augmentation des complications.

Quelle est la différence entre une pseudarthrose et un retard de consolidation ?
Retard de consolidation : la consolidation est en cours, mais plus lente que la normale (durée multipliée par 1,5 à 2). Pseudarthrose : absence de signes de consolidation après 6 à 9 mois ; une intervention chirurgicale, une greffe osseuse et une stimulation sont nécessaires.

Pourquoi opère-t-on immédiatement les fractures du col du fémur chez les sujets âgés ?
Un délai > 48 heures augmente la letalité de 30 %. L'arthroplastie précoce permet la mobilisation, réduisant ainsi le risque d'embolie pulmonaire, de pneumonie et d'escarres.

Qu'est-ce que le « principe de la noix de coco et du palmier » ?
Fracture de la base du 5e métatarsien lors d'un traumatisme en inversion — une variante de la fracture de Jones ; vascularisation précaire, risque élevé de pseudarthrose ; une fixation par vis est souvent nécessaire.

Comment dépister une fracture occulte du col du fémur ?
L'IRM est la méthode de choix en cas de radiographie négative et de tableau clinique évocateur (impossibilité d'appui, douleur de la hanche). Alternative : la scintigraphie osseuse après 48 heures.

Voir aussi : Luxations · Ostéoporose · Polytraumatisme · Syndrome des loges · Catalogue de chirurgie