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La radiographie pulmonaire (thorax) est l'examen radiologique le plus pratiqué au monde. Tout médecin doit savoir interpréter systématiquement une radiographie et identifier les principaux schémas pathologiques. Cet article présente un algorithme d'analyse étape par étape, l'anatomie radiologique normale et les principales pathologies.
Technique et projections
| Paramètre | Radiographie standard |
|---|---|
| Projection | Face postéro-antérieure (PA) — standard. Profil — complémentaire |
| Inspiration | Inspiration profonde (≥ 10 arcs costaux postérieurs visibles) |
| Distance | 180 cm (PA) — minimisation de l'agrandissement de l'ombre cardiaque |
| Projection AP | Chez les patients alités — cœur augmenté (plus près du capteur), médiastin élargi |
Approche systématique de l'analyse (ABCDE)
La mnémotechnique ABCDE garantit la méthode et l'exhaustivité :
- A — Airway (voies aériennes) : trachée sur la ligne médiane ? Déviation → pneumothorax (du côté opposé), atélectasie (du même côté), tumeur médiastinale
- B — Bones (os) : côtes (fractures, lésions lytiques), rachis, clavicules, omoplates
- C — Cardiac (cœur) : ICT (indice cardiothoracique) < 50 % en PA. Augmentation → cardiomégalie. Contours des cavités
- D — Diaphragm (diaphragme) : coupole droite 1 à 2 cm plus haute que la gauche (foie). Air libre sous la coupole → perforation ! Angles costo-diaphragmatiques (sinus) — doivent être aigus
- E — Effusions/Everything else (épanchements et parties molles) : épanchement pleural (comblement du sinus, ligne de Damoiselle), parties molles (emphysème sous-cutané, mastectomie)
Et ensuite — les champs pulmonaires : comparer les zones symétriques, rechercher des opacités, des hyperclartés, des nodules.
Anatomie radiologique normale
| Structure | Image normale |
|---|---|
| Hiles pulmonaires | Le hile gauche est plus haut que le droit (l'artère pulmonaire gauche enjambe la bronche principale gauche). Structurés, sans hypertrophie |
| Médiastin | Élargissement ≤8 cm. « Bouton » aortique à gauche |
| Trame pulmonaire | Visible jusqu'à la périphérie, s'amenuisant vers les bords. D'origine vasculaire |
| Sinus pleuraux | Aigus (libres). Comblement → épanchement ≥200-300 ml |
| Cœur | ICT <50 %. Contour droit = OD, contour gauche = VG + crosse de l'aorte |
Principaux schémas pathologiques
| Schéma | Description | Causes |
|---|---|---|
| Consolidation (opacification) | Opacification homogène avec bronchogramme aérien | Pneumonie (lobaire), œdème pulmonaire |
| Atelectasie | Opacification + déviation du médiastin DU CÔTÉ de la lésion + élévation de la coupole diaphragmatique | Obstruction bronchique (tumeur, mucus), compression |
| Épanchement pleural | Opacification homogène basale, ménisque de Damoiseau, déviation du médiastin DU CÔTÉ OPPOSÉ (en cas de volume important) | Transsudat (insuffisance cardiaque chronique, cirrhose), exsudat (pneumonie, cancer, tuberculose) |
| Pneumothorax | Hyperclarté sans trame pulmonaire + bord visible du poumon | Spontané (sujets jeunes et grands), traumatique, iatrogène |
| Modifications interstitielles | Réticulation (schéma réticulaire), lignes de Kerley (lignes B) | Œdème pulmonaire, fibrose, lymphangite |
| Nodule pulmonaire solitaire | Opacité arrondie de <3 cm de diamètre | Bénignes (granulome, hamartome) vs malignes (cancer) |
Signes radiologiques d'insuffisance cardiaque
Mnémonique ABCDE (variante) :
- Alveolar oedema — opacité en « aile de papillon » (œdème périphérique)
- B (Kerley B lines) — lignes horizontales à la périphérie des lobes inférieurs (œdème interstitiel)
- Cardiomegaly — ICT > 50 %
- Diversion (redistribution vasculaire) — dilatation des vaisseaux des lobes supérieurs (les inférieurs sont plus larges à l'état normal)
- Effusion — épanchement pleural (le plus souvent à droite ou bilatéral)
Urgences radiologiques
- Pneumothorax sous tension — déviation du médiastin DU CÔTÉ OPPOSÉ à la lésion, aplatissement du diaphragme → décompression d'urgence (aiguille dans le 2e espace intercostal)
- Pneumopéritoine (air libre sous le diaphragme) → perforation d'organe creux → chirurgie d'urgence
- Élargissement médiastinal + notion de traumatisme → rupture aortique → angio-TDM en urgence
- Corps étranger — radio-opaque (métal, os), trouble de la ventilation unilatéral
Foire aux questions
Comment différencier atélectasie et épanchement pleural ?
Tous deux donnent une opacité, mais : dans l'atélectasie, le médiastin est dévié VERS le côté atteint (diminution du volume), la coupole diaphragmatique s'élève. Dans l'épanchement, le médiastin est dévié DU CÔTÉ OPPOSÉ (augmentation du volume), ligne de Damoiseau. En cas d'épanchement en décubitus latérale (patient couché sur le côté atteint), le liquide se déplace le long de la paroi thoracique.
Pourquoi l'ICT ne peut-il pas être évalué sur un cliché AP ?
En incidence AP (en décubitus), le cœur est plus près du tube et plus éloigné du capteur → son ombre s'agrandit (effet d'agrandissement radiologique). L'ICT est faussement majoré. Le standard est l'incidence PA (debout), où le cœur est plus près du capteur. Si le patient ne peut pas se tenir debout, interprétez avec des réserves.
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