Interprétation de l'ECG : norme, ondes, intervalles, algorithme

1. Bases techniques

• Vitesse d'enregistrement : 25 mm/s (possibilité de 50 mm/s pour plus de précision).
• Étalonnage : 10 mm = 1 mV (standard).
• Sur le tracé standard : 1 petit carreau = 1 mm = 0,04 s ; 1 grand carreau = 5 mm = 0,20 s.
• Enregistrement : électrodes périphériques (rouge — bras droit, jaune — bras gauche, vert — jambe gauche, noir — jambe droite / « terre »).
• Précordiales V1–V6 : V1 — 4e EIC droit au bord sternal, V2 — 4e gauche, V4 — 5e EIC sur la ligne médio-claviculaire, V3 — entre V2 et V4, V5 — axillaire antérieure au niveau de V4, V6 — axillaire moyenne au niveau de V4.

2. Dérivations et leurs axes

3. Ondes et normes

• Onde P — dépolarisation auriculaire ; positive en I, II, aVF, V2–V6 ; amplitude < 2,5 mm ; durée < 0,12 s.
• Intervalle PR — du début de P au début de QRS ; 0,12–0,20 s.
• Complexe QRS — dépolarisation ventriculaire ; 0,06–0,10 s.
• Onde R — onde positive principale ; croît de V1 vers V5–V6.
• Onde S — profonde en V1–V2, disparaît en V5–V6.
• Onde Q — < 0,03 s et < 1/4 de R (dans les dérivations autres que aVR, V1) ; pathologique si > 0,04 s ou plus profonde.
• Segment ST — isoélectrique ; sus-décalage / sous-décalage > 1 mm = anomalie.
• Onde T — repolarisation ventriculaire ; positive dans la plupart des dérivations, sauf aVR et V1 (variable).
• QT — du début de QRS à la fin de T ; correction de Bazett QTc = QT / √RR.
• Onde U — petite onde positive après T ; inconstante, associée à une hypokaliémie.

4. Axe électrique du cœur

• Norme : de −30° à +90° (le plus souvent de 0° à +60°).
• Déviation axiale gauche (HGV / BBDg) : de −30° à −90°.
• Déviation axiale droite (HVD, EP, bloc fasciculaire postéro-gauche) : de +90° à +180°.
• Déviation extrême (−90° à ±180°) : « quadrant nord-ouest » — rare, pathologique.
• Méthode rapide : QRS en I et aVF. Les deux positifs = norme ; I (−), aVF (+) = droit ; I (+), aVF (−) = gauche.

5. Calcul de la FC

• Rythme régulier : 1500 / (nombre de petits carreaux entre R-R) ou 300 / (nombre de grands carreaux).
• Grands carreaux entre R-R : 1 → 300, 2 → 150, 3 → 100, 4 → 75, 5 → 60, 6 → 50.
• Rythme irrégulier : compter le nombre de QRS sur 6 secondes (30 grands carreaux) et multiplier par 10.
• Norme : 60–100 bpm ; bradycardie < 60, tachycardie > 100.

6. Rythme sinusal

• Ondes P régulières précédant chaque QRS, de morphologie identique.
• Onde P positive en I, II, aVF, négative en aVR.
• Intervalle PR constant et normal.
• FC de 60–100 bpm (< 60 — bradycardie sinusale ; > 100 — tachycardie sinusale).
• Arrhythmies sinusales (respiratoires) chez le sujet jeune et le sportif — variante de la normale.

7. Blocs de conduction

• BAV du 1er degré : PR > 0,20 s.
• BAV du 2e degré, type Mobitz I (Wenckebach) : allongement progressif du PR jusqu'à la chute d'un QRS.
• Mobitz II : PR fixe, chutes intermittentes de QRS sans allongement préalable.
• BAV du 3e degré (complet) : oreillettes et ventricules battent de façon indépendante.
• BBDG (bloc de branche droit) : rSR' en V1–V2, S large en I, V5–V6 ; QRS > 0,12 s.
• BBDG (bloc de branche gauche) : R large mono- ou biphasique en I, aVL, V5–V6 ; QS ou rS en V1–V2 ; QRS > 0,12 s.
• BBDG incomplet — QRS de 0,10 à 0,12 s avec rSR' en V1.

8. Hypertrophie

• Hypertrophie ventriculaire gauche (Sokolow-Lyon) : S(V1) + R(V5 ou V6) ≥ 35 mm.
• Indice de Cornell : R(aVL) + S(V3) > 28 mm chez l'homme, > 20 chez la femme.
• Romhilt-Estes — échelle de score.
• Hypertrophie ventriculaire droite : R/S > 1 en V1, S profond en V5–V6, déviation axiale droite.
• Hypertrophie auriculaire droite : « P pulmonale » — onde P ample et pointue ≥ 2,5 mm.
• Hypertrophie auriculaire gauche : « P mitrale » — onde P large et bifide en I, II ; phase négative en V1 de profondeur > 1 mm et de durée > 0,04 s.

9. Ischémie et infarctus

• Ischémie sous-endocardique — sous-décalage du segment ST ≥ 1 mm, horizontal ou descendant.
• Ischémie sous-épicardique — sus-décalage du segment ST ≥ 1 mm dans deux dérivation contiguës (en V2–V3 — ≥ 2 mm chez l'homme, 1,5 mm chez la femme).
• Localisation de l'IDM par dérivation : inférieur (II, III, aVF → artère coronaire droite), antérieur (V1–V4 → IVA), latéral (I, aVL, V5–V6 → circonflexe), postérieur (sous-décalage en V1–V3, image en miroir ; V7–V9 — sus-décalage), ventricule droit (V3R, V4R).
• Évolution de l'IDM : ↑ ST (minutes-heures) → onde Q pathologique (heures-jours) → onde T négative (semaines-mois) → normalisation.
• Sous-décalage réciproque — confirme un IDM avec sus-décalage du segment ST (STEMI).

10. Algorithme d'interprétation

• 1. Rythme sinusal ? (ondes P régulières précédant chaque complexe QRS, positives en II).
• 2. Fréquence cardiaque (60–100 bpm ?).
• 3. Axe électrique.
• 4. Intervalles : PR, QRS, QT/QTc.
• 5. Onde P (amplitude, durée, morphologie).
• 6. Complexe QRS (amplitude, morphologie, présence d'ondes Q pathologiques).
• 7. Segment ST (sus-décalage, sous-décalage).
• 8. Onde T (amplitude, inversion, symétrie).
• 9. Troubles de la conduction.
• 10. Comparaison avec les ECG antérieurs.

11. Troubles électrolytiques à l'ECG

• Hyperkaliémie : ondes T amples et pointues → allongement de l'intervalle PR → élargissement des QRS → aspect sinusoïdal → asystolie.
• Hypokaliémie : onde T plate, onde U proéminente, sous-décalage de ST, allongement de QT.
• Hypercalcémie : raccourcissement de l'intervalle QT.
• Hypocalcémie : allongement de l'intervalle QT, sans modification de l'onde T.
• Hypothermie : onde d'Osborn (onde J) — positive au point J, le plus souvent en V3–V6.

12. FAQ

Pourquoi la dérivation aVR reflète-t-elle en miroir les processus ventriculaires ?
L'axe de la dérivation aVR est dirigé du cœur vers l'épaule droite (−150°), c'est-à-dire à l'opposé du vecteur principal de dépolarisation ventriculaire gauche. C'est pourquoi toutes les ondes principales sont inversées : l'onde P est négative, R est petite, Q est profonde et l'onde T est normalement négative.

Qu'est-ce que le QTc et pourquoi le corriger ?
La durée de l'intervalle QT dépend de la fréquence cardiaque : plus le rythme est rapide, plus le QT est court. Pour comparer les valeurs normales, on utilise le QTc (formule de Bazett : QT/√RR ; formule de Fridericia pour les rythmes rapides). Valeur normale < 0,44 s (H), < 0,46 s (F) ; > 0,50 s — risque élevé de torsades de pointes.

Quand faut-il enregistrer les dérivations supplémentaires V7–V9 et V3R–V4R ?
V7–V9 — en cas de suspicion d'infarctus postérieur (devant un sous-décalage de ST en V1–V3 avec une onde R haute). V3R–V4R — en cas d'infarctus inférieur pour éliminer une atteinte du ventricule droit (le sus-décalage de ST en V4R est un marqueur).

Comment différencier rapidement une tachycardie sinusale d'une fibrillation auriculaire ?
La tachycardie sinusale est régulière, avec une onde P avant chaque QRS. La fibrillation auriculaire est irrégulière, sans onde P, avec des ondes « f » chaotiques et des intervalles R-R variables.

Pourquoi la comparaison avec un ECG antérieur est-elle importante ?
De nombreuses anomalies ne s'interprètent qu'en dynamique. Un nouveau sus-décalage de ST ou l'apparition d'ondes Q signe un IDM ; des modifications anciennes témoignent de séquelles d'infarctus. Un aspect « en miroir » isolé, sans ECG de référence, peut être pris à tort pour la variante de la normale.

Voir aussi : Infarctus du myocarde · Arythmies · Troubles de la conduction à l'ECG · Hyperkaliémie · Catalogue de cardiologie