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Les fractures constituent une rupture totale ou partielle de l'intégrité osseuse et représentent l'un des motifs de consultation les plus fréquents en traumatologie. Une classification, un diagnostic et des premiers secours corrects déterminent l'issue du traitement. Cet article propose une analyse complète destinée aux étudiants en médecine et aux médecins de soins premiers.
Classification des fractures
| Critère | Types | Description |
|---|---|---|
| Selon l'intégrité de la peau | Fermée | Peau intacte |
| Ouverte | Plaie dans la zone de fracture, contact de l'os avec l'environnement extérieur → risque d'infection | |
| Selon le trait de fracture | Transversal | Trait perpendiculaire à l'axe de l'os |
| Oblique | En angle par rapport à l'axe | |
| Spiroïde | Le trait enroule l'os (traumatisme en rotation) | |
| Comminutif | Plus de 2 fragments | |
| Selon le déplacement | Sans déplacement | Les fragments conservent leur position anatomique |
| Avec déplacement | Latéral, longitudinal, angulaire, rotatif | |
| Selon la complétude | Totale | Sur toute l'épaisseur de l'os |
| Incomplète (fissure) | Seule une partie de la corticale est touchée | |
| Types particuliers | Pathologique | À travers une zone d'os pathologiquement altéré (métastases, ostéoporose) |
| De stress (de fatigue) | Micro-lésions dues à des charges répétées (coureurs, militaires) | |
| En bois vert | Chez l'enfant — l'os se rompt incomplètement (périoste conservé d'un côté) |
Diagnostic clinique
Signes absolus (certains) de fracture
- Mobilité pathologique — mouvement dans une zone où il ne devrait pas y en avoir
- Crépitation — bruit de craquement des fragments osseux (ne pas rechercher intentionnellement !)
- Déformation du membre — raccourcissement, modification de l'axe
- Fragments osseux visibles (en cas de fracture ouverte)
Signes relatifs (probables)
- Douleur à la charge axiale
- Œdème, hématome
- Trouble de la fonction du membre
- Position antalgique (vicieuse)
Diagnostic instrumental
| Méthode | Indications | Ce qu'il met en évidence |
|---|---|---|
| Radiographie | Première intention en cas de suspicion | Trait de fracture, déplacement, impaction. Règle des deux incidences ! |
| TDM | Fractures complexes (articulaires, rachis, bassin) | Anatomie précise des fragments, planification chirurgicale |
| IRM | Fractures de fatigue, lésions des tissus mous | Œdème médullaire (signe précoce), ligaments, ménisques |
Règle de la radiographie : toujours 2 incidences, incluant 2 articulations adjacentes.
Premiers secours en cas de fracture
- Évaluation de l'état — ABC (voies aériennes, respiration, circulation). Les états engageant le pronostic vital sont prioritaires
- Arrêt des hémorragies — en cas de fracture ouverte : pansement stérile. En cas d'hémorragie artérielle — pose d'un garrot (avec enregistrement obligatoire de l'heure !)
- Immobilisation — attelage dans la position où se trouve le membre. Inclure 2 articulations adjacentes. Ne pas réduire les fragments !
- Analgésie — antalgiques (kétorolac, et morphiniques en cas de douleur sévère)
- Froid — pendant 15 à 20 minutes à travers un tissu (réduit l'œdème)
- Transport — sur brancard, en position antalgique
Principes de traitement
| Méthode | Indications | Exemples |
|---|---|---|
| Traitement conservateur | Fractures fermées sans déplacement significatif | Plâtre, résine synthétique, orthèse |
| Traction squelettique | Fractures de la hanche (provisoire), préparation préopératoire | Broche trans-tubérositaire tibiale |
| Traitement chirurgical (ostéosynthèse) | Déplacement, fractures articulaires, ouvertes, instables | Plaques, vis, clous intramédullaires, fixateur d'Ilizarov |
Complications des fractures
Précoces
- Choc traumatique — perte sanguine jusqu'à 1-1,5 L pour une fracture du fémur, jusqu'à 3 L pour le bassin
- Embolie graisseuse — 24 à 72 heures après une fracture des os longs (dyspnée, pétéchies, confusion). Triade pathognomonique !
- Syndrome des loges — œdème croissant dans un compartiment fascial inextensible → ischémie → nécrose musculaire. Douleur disproportionnée par rapport au traumatisme, douleur à l'étirement passif → fasciotomie d'urgence
- Lésions vasculaires et nerveuses — vérifier le pouls et la sensibilité en aval de la fracture !
Tardives
- Cal vicieux ou retard de consolidation — consolidation > 6 mois
- Pseudarthrose — absence de consolidation → formation d'une fausse articulation
- Cal vicieux — avec déformation, raccourcissement
- Contracture de Volkmann — contracture ischémique des muscles de l'avant-bras (issue d'un syndrome des loges)
- Arthrose post-traumatique — en cas de fractures articulaires
Foire aux questions
Comment différencier une fracture d'une luxation ?
Fracture : mobilité pathologique, crépitation, déformation dans l'axe de l'os. Luxation : « fixation élastique » (lors de la tentative de mouvement passif, le membre revient en position vicieuse), déformation au niveau de l'articulation, cavité articulaire « vide » à la palpation. Le diagnostic définitif repose sur la radiographie.
Pourquoi ne faut-il pas tenter de réduire les fragments osseux sur place en cas de fracture ?
Des manipulations non professionnelles peuvent : léser les vaisseaux et les nerfs adjacents ; transformer une fracture fermée en fracture ouverte ; aggraver l'hémorragie ; provoquer une embolie graisseuse. La réduction se fait uniquement en milieu hospitalier, sous anesthésie et sous contrôle radiologique.
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