Sommaire · 11 sections
- 1. Définition et classification
- 2. Anémie ferriprive (carence en fer)
- 3. Anémie par déficit en vitamine B₁₂
- 4. Anémie par déficit en folates
- 5. Anémie inflammatoire (des maladies chroniques)
- 6. Anémies hémolytiques
- 7. Anémie aplasique
- 8. Anémie de l'IRC
- 9. Algorithme diagnostique
- 10. Particularités chez la femme enceinte
- 11. FAQ
En bref. Chez l'adulte, l'anémie est définie par une Hb < 130 g/l chez l'homme et < 120 g/l chez la femme. Classification selon le VCM : microcytaire (VCM < 80) — anémie ferriprive, thalassémies, anémie inflammatoire ; normocytaire (80–100) — anémie inflammatoire, post-hémorragique, IRC, anémie aplasique ; macrocytaire (> 100) — déficit en B₁₂/folates, SMD, alcool. Première étape diagnostique — NFS avec réticulocytes, ferritine, B₁₂, folates. L'anémie ferriprive est la plus fréquente (80 %).
1. Définition et classification
- Hommes : Hb < 130 g/l.
- Femmes non enceintes : Hb < 120 g/l.
- Femmes enceintes : Hb < 110 g/l au Ier–IIIe trimestre, < 105 au IIe.
- Enfants : normes selon l'âge.
Par VCM
| Type | VCM (fl) | Exemples |
|---|---|---|
| Microcytaire | < 80 | Anémie ferriprive, thalassémies, anémie inflammatoire, anémie sidéroblastique, intoxication au plomb |
| Normocytaire | 80–100 | Anémie post-hémorragique aiguë, anémie inflammatoire, anémies hémolytiques, anémie aplasique, anémie de l'IRC |
| Macrocytaire | > 100 | Déficit en B₁₂/folates, SMD, hypothyroïdie, hémolyse, alcool, médicaments (méthotrexate) |
Selon le mécanisme
- Trouble de l'éryтропоïèse : carences (fer, B₁₂, folates), défaut de production (anémie inflammatoire, IRC, anémie aplasique).
- Pertes accrues : hémorragies, hémolyse.
2. Anémie ferriprive (carence en fer)
Étiologie
- Hémorragie chronique : ménorragies (n° 1 chez la femme), saignements gastro-intestinaux (n° 1 chez l'homme et la femme âgée) — éliminer un cancer colorectal !
- Apports insuffisants : végétarisme.
- Trouble de l'absorption : cœliaquie, H. pylori, résection gastrique, chirurgie bariatrique.
- Besoins accrus : grossesse, adolescence.
Clinique
- Syndrome anémique : asthénie, dyspnée, tachycardie, pâleur.
- Syndrome sidéropénique : fragilité unguéale (koilonychie), chute de cheveux, stéatite angulaire, glossite, pica et perversion olfactive.
Diagnostic
- Anémie microcytaire hypochrome : ↓ VCM, TCMH, CCMH.
- Ferritine < 30 µg/l (< 100 en cas d'inflammation) — marqueur principal de la carence en fer.
- ↓ fer sérique, ↑ CTF (capacité totale de fixation), ↓ coefficient de saturation de la transferrine < 20 %.
- Recherche de la cause : EOGD, coloscopie chez l'homme et la femme ménopausée ; examen gynécologique chez la femme en âge de procréer.
Traitement
- Traitements per os : 100–200 mg de fer élémentaire par jour (sulfate, fumarate, gluconate).
- Alternative — un jour sur deux, 100 mg — améliore l'absorption en diminuant l'hepcidine (Moretti 2015).
- À prendre à jeun avec de la vitamine C ; éviter le thé, le calcium, les IPP.
- Suivi : réticulocytes ↑ à J5–J7 ; Hb ↑ de 10 g/l en 2 semaines.
- Poursuivre 3 à 6 mois après la normalisation de l'Hb pour reconstituer les stocks.
- Fer IV (carboxymaltose, dérizomaltose) — en cas d'intolérance, de malabsorption, d'insuffisance cardiaque, d'IRC, après chirurgie bariatrique.
3. Anémie par déficit en vitamine B₁₂
Causes
- Anémie de Biermer (gastrite atrophique auto-immune, Ac anti-cellules pariétales et anti-facteur intrinsèque).
- Gastrectomie, gastrite atrophique du sujet âgé.
- Résection/atteinte de l'iléon terminal (maladie de Crohn).
- Metformine, IPP, anti-H₂ — diminution chronique de l'absorption.
- Végétarisme/végétalisme strict sans supplémentation.
- Parasitose (Diphyllobothrium latum).
Clinique
- Anémie macrocytaire + pancytopénie en cas de déficit sévère.
- Glossite de Hunter (langue « lissée », rouge vernissé).
- Neurologiques : sclérose combinée de la moelle (paresthésies, ataxie, ↓ de la sensibilité profonde, troubles de la mémoire).
Diagnostic
- VCM > 100, hypersegmentation des polynucléaires neutrophiles (> 5 lobes).
- ↓ vitamine B₁₂ sérique ; ↑ acide méthylmalonique et homocystéine — marqueurs précoces.
- Ac anti-facteur intrinsèque — pour l'anémie pernicieuse.
- Éliminer une carence martiale associée (susceptible de masquer la macrocytose).
Traitement
- Cyanocobalamine 500–1000 µg IM un jour sur deux pendant 2 semaines, puis 1 fois/semaine pendant 1 mois, puis 1 fois/mois à vie (en cas d'anémie pernicieuse).
- En cas de cause nutritionnelle — la vitamine B₁₂ per os à 1000–2000 µg/jour peut suffire.
- Symptômes neurologiques — un traitement précoce (dans les 6 mois suivant le début) offre une chance de récupération complète.
4. Anémie par déficit en folates
- Causes : carence d'apport, alcoolisme, grossesse, hémolyse, médicaments (méthotrexate, phénytoïne, triméthoprime).
- Clinique — anémie macrocytaire sans symptômes neurologiques (contrairement au déficit en B₁₂).
- Diagnostic : ↓ folates sériques et érythrocytaires, ↑ homocystéine, acide methylmalonique normal.
- Traitement : acide folique 1–5 mg/j pendant 1–4 mois. Impérativement éliminer un déficit en B₁₂ (sous peine d'aggraver la neurologie !).
5. Anémie inflammatoire (ou anémie des maladies chroniques)
- Survient en cas d'infections, MICI, oncologie, insuffisance cardiaque chronique, maladies auto-immunes, IRC.
- Normo-/microcytaire, hypoproliférative.
- Hepcidine ↑ → blocage de l'absorption et de la libération du Fe par les réserves.
- Diagnostic : ferritine normale ou ↑, saturation de la transferrine ↓, CRP ↑.
- Traitement de la affection causale ; en cas d'IRC — agents stimulant l'érythropoïèse (ASE) + suppléments de fer.
6. Anémies hémolytiques
| Type | Exemples | Clé |
|---|---|---|
| Membranopathies héréditaires | Sphérocytose | Test de Coombs (–), éosine-5-maléimide |
| Hémoglobinopathies | Drépanocytose, thalassémies | Électrophorèse de l'Hb |
| Enzymopathies | Déficit en G6PD | Hémolyse après ingestion de fèves, sulfamides |
| Auto-immunes | AHAI chaude (IgG), froide (IgM) | Test de Coombs (+) |
| Microangiopathiques | PTT, SHU, HELLP, CIVD | Schizocytes, thrombopénie |
| Mécaniques | Provalvules cardiaques | Schizocytes |
Signes généraux : ↑ bilirubine indirecte, ↓ haptoglobine, ↑ LDH, réticulocytose, hemoglobinurie.
7. Anémie aplasique
- Pancytopénie avec moelle osseuse pauvre.
- Causes : virus (hépatite, parvovirus), médicaments (chloramphénicol, carbamazépine), radiations, idiopathiques.
- Traitement : immunosuppression (ATG + ciclosporine) ou greffe de CSH allogénique chez les sujets jeunes.
8. Anémie de l'IRC
- Diminution de la production d'érythropoïétine par les reins.
- Traitement : fer (IV de préférence) + ASE ( époétine α/β, darbépoétine).
- Inhibiteurs de HIF (roxadustat) — nouvelle classe de médicaments oraux.
- Cible d'Hb 100–115 g/L (éviter > 120 en raison de ↑ des événements CV).
9. Algorithme diagnostique
- NFS avec indices érythrocytaires et réticulocytes.
- Orienter l'investigation en fonction du VCM.
- Bilan ferrique (ferritine, capacité totale de fixation, saturation de la transferrine).
- B₁₂, folates en cas de macrocytose.
- LDH, haptoglobine, bilirubine indirecte en cas de suspicion d'hémolyse ; test de Coombs.
- En cas d'étiologie indéterminée — myélogramme et biopsie ostéomédullaire.
10. Particularités chez la femme enceinte
- Hémodilution physiologique (ΔHb ~20 g/L).
- Prévention : acide folique 400–800 µg/j de la période préconceptionnelle jusqu'à 12 SA ; fer 30–60 mg d'élément à partir du 2e trimestre en présence de facteurs de risque.
- Traitement de la carence martiale : fer per os, IV à partir du 2e trimestre en cas d'intolérance/carence sévère.
11. FAQ
Pourquoi prescrire le fer un jour sur deux ?
Une prise quotidienne augmente l'hepcidine → diminution de l'absorption de la dose suivante. Le schéma « un jour sur deux » augmente l'absorption cumulative et réduit les effets secondaires gastro-intestinaux.
Peut-on administrer le fer directement par voie IV ?
Oui, en cas d'insuffisance cardiaque, IRC, MICI, intolérance, après chirurgie bariatrique, chez la femme enceinte au 3e trimestre, lorsque la voie orale ne permet pas une correction assez rapide.
Pourquoi est-il important de rechercher la source d'une carence martiale chez l'homme ?
Chez l'homme et la femme ménopausée, l'anémie ferriprive est souvent le marqueur d'un cancer colorectal. EOGD + coloscopie obligatoires.
Quels sont les risques d'un traitement par folates sans B₁₂ ?
Correction des symptômes hématologiques alors que les lésions neurologiques du déficit en B₁₂ progressent. Toujours vérifier la B₁₂ avant l'instauration des folates.
Quand suspecter une thalassémie ?
Anémie microcytaire avec ferritine normale/élevée, antécédents familiaux (bassin méditerranéen, Caucase). Diagnostic par électrophorèse de l'Hb.
À voir également : Sang : éléments figurés · Hémostase · Anticoagulants · MICI · Catalogue d'hématologie