Hémostase : primaire, secondaire, fibrinolyse et clinique

1. Hémostase primaire

• Spasme vasculaire — réflexe, survenant dans les premières secondes suivant la lésion.
• Adhésion plaquettaire : collagène sous-endothélial → facteur von Willebrand (vWF) → récepteur GPIb plaquettaire.
• Activation plaquettaire : libération du contenu des granules denses (ADP, sérotonine), des granules α (fibrinogène, vWF), synthèse de TxA2.
• Agrégation : le récepteur GPIIb/IIIa se lie au fibrinogène, les plaquettes se « lient » entre elles.
• Résultat — thrombus plaquettaire « blanc » ; suffisant pour les petits vaisseaux.

2. Hémostase secondaire — cascade

• Cascade de coagulation — protéolyse en cascade des facteurs de coagulation (principalement des sérine proteases).
• Voie exogène (extrinsèque) : facteur tissulaire (TF, III) + VIIa → activation du X.
• Voie intrinsèque : contact avec une surface chargée négativement → XII → XI → IX + VIII → X.
• Voie commune : Xa + Va → prothrombine (II) → thrombine (IIa) → fibrinogène (I) → fibrine.
• XIIIa — réticule (lie) les brins de fibrine en un polymère solide.
• Modèle moderne (cell-based) : initiation (TF/VIIa) → amplification (la thrombine active V, VIII, XI, plaquettes) → propagation (explosion massive de thrombine).

3. Facteurs de la coagulation

4. Facteurs vitamine K-dépendants

• II, VII, IX, X + protéines anticoagulantes C et S.
• La vitamine K est un cofacteur de la γ-glutamyl carboxylase, ajoutant les résidus γ-carboxyglutamiques nécessaires à la fixation du Ca²⁺.
• La warfarine bloque l'époxyde réductase (VKORC1) → facteurs inactifs.
• Nouveau-nés et antibiothérapie → déficit en vitamine K → maladie hémorragique.
• Antidote de la warfarine — vitamine K1 (phytoménadione) +PFC ou concentré de complexe prothrombique (CCP) en cas d'hémorragie grave.

5. Anticoagulants naturels

• Antithrombine III — inhibiteur principal de la thrombine et du Xa ; l'héparine potentialise son action par 1000.
• Protéine C (+ cofacteur protéine S) — inactive Va et VIIIa ; activée par la thrombomoduline endothéliale.
• TFPI (inhibiteur de la voie du facteur tissulaire) — inhibe VIIa/TF.
• Héparane sulfate endothélial — héparinoïde endogène.
• Déficits : AT III, protéine C et S — thrombophilies héréditaires.

6. Fibrinolyse

• Plasminogène → plasmine (par l'action du tPA — endothélium, ou de l'urokinase).
• La plasmine dégrade la fibrine → produits de dégradation de la fibrine (FDP), y compris les D-dimères.
• Inhibiteurs : α2-antiplasmine (inactive la plasmine), PAI-1 (inhibiteur du tPA).
• Clinique : tPA/altéplase — thrombolyse dans l'infarctus du myocarde, AVC ischémique, embolie pulmonaire.
• Acide tranexamique, acide aminocaproïque — antifibrinolytiques en cas d'hémorragie.

7. Surveillance biologique

8. Coagulopathies héréditaires

• Hémophilie A — déficit en facteur VIII, liée à l'X récessive ; hémarthroses, hématomes musculaires.
• Hémophilie B (maladie de Christmas) — déficit en facteur IX ; cliniquement similaire à l'hémophilie A.
• Maladie de Willebrand — la plus fréquente des anomalies congénitales, autosomique dominante ; saignements cutanéo-muqueux, allongement du temps de saignement, ↑ TCA.
• Traitement : facteurs VIII, IX recombinants ; concentrés de vWF/VIII ; DDAVP — stimule la libération de vWF dans les formes légères.
• Inhibiteurs du facteur VIII — anticorps chez 20 à 30 % des patients atteints d'hémophilie A sévère → utilisation de FEIBA, rFVIIa, émicizumab.

9. Thrombophilies

• Facteur V Leiden (mutation Arg506Gln) — résistance à la protéine C activée ; la plus fréquente.
• Mutation de la prothrombine G20210A — ↑ de la prothrombine plasmatique.
• Déficit en AT III, protéine C, protéine S.
• Syndrome des antiphospholipides — anticorps anti-β2-glycoprotéine I, anticardiolipine, anticoagulant lupique ; thromboses artérielles et veineuses, fausses couches à répétition.
• Hyperhomocystéinémie.
• Bilan à réaliser en cas de : MTEV avant 50 ans, MTEV non provoquée, fausses couches à répétition, antécédents familiaux.

10. Anomalies acquises

• CIVD — activation généralisée de la coagulation et de la fibrinolyse ; sepsis, urgences obstétricales, cancers, traumatismes.
• Bilan biologique de la CIVD : ↑ D-dimères, ↓ fibrinogène, ↓ plaquettes, allongement du TP/TCA.
• Insuffisance hépatique — altération de la synthèse de tous les facteurs sauf le VIII.
• Déficit en vitamine K — chez les nouveau-nés, en cas de diarrhée chronique, de malabsorption, sous antibiothérapie.
• Transfusion massive — coagulopathie de dilution.
• Thrombopénie induite par l'héparine (TIH, HIT) — anticorps anti-FP4-héparine → thromboses paradoxales.

11. Anticoagulants et antiagrégants plaquettaires

• HNF (héparine non fractionnée) — potentialise l'AT III, inhibe IIa et Xa ; surveillance par le TCA.
• HBPM (énoxaparine, nadroparine) : principalement anti-Xa ; surveillance de l'anti-Xa.
• Fondaparinux : anti-Xa sélectif ; n'induit pas de TIH.
• Warfarine : VKORC1 ; surveillance de l'INR (cible 2,0–3,0 ou 2,5–3,5 en cas de prothèse valvulaire).
• AOD (DOAC) : dabigatran (inhibiteur direct de la thrombine), rivaroxaban/apixaban/édoxaban (anti-Xa directs). Antidotes : idarucizumab (dabigatran), andexanet-α (inhibiteurs du Xa).
• Antiagrégants plaquettaires : aspirine (COX-1 → blocage du TxA2), clopidogrel/ticagrélor/prasugrel (P2Y12), abciximab/tirofiban (GPIIb/IIIa).

12. FAQ

Pourquoi le déficit en facteur XII ne provoque-t-il pas de saignements ?
Le facteur XII in vivo joue un rôle minime — la coagulation est initiée par la voie extrinsèque (TF/VIIa). Le déficit en XII n'est visible qu'in vitro (TCA alloué), cliniquement asymptomatique.

Quelle est la différence entre un thrombus « blanc » et « rouge » ?
Le blanc est plaquettaire, présent dans les artères à flux élevé (SCA). Le rouge est composé de fibrine et d'hématies, présent dans les veines à faible flux (MTEV). D'où l'utilisation d'antiagrégants pour les thromboses artérielles et d'anticoagulants pour les thromboses veineuses.

Pourquoi les D-dimères sont-ils « mauvais » pour diagnostiquer une EP, mais bons pour l'exclure ?
Une sensibilité élevée (> 95 %) → un résultat négatif exclut de manière fiable une EP chez les patients à faible probabilité pré-test. Mais la spécificité est faible — augmentée dans de nombreuses situations (sepsis, chirurgie, cancer, grossesse).

Comment arrêter rapidement la warfarine avant une chirurgie ?
L'arrêter 5 jours avant, contrôler l'INR la veille ; en cas de risque thrombotique élevé (prothèse valvulaire, MTEV récente), un relais par HBPM (« bridging ») avec la dernière dose administrée 24 heures avant l'intervention.

Pourquoi le facteur VIII est-il augmenté en cas d'insuffisance hépatique, tandis que les autres sont diminués ?
Le facteur VIII n'est pas seulement synthétisé par le foie, mais aussi par l'endothélium (en tant que protéine de la phase aiguë). Les autres facteurs vitamine K-dépendants (II, VII, IX, X) et le fibrinogène le sont exclusivement par les hépatocytes, ce qui explique leur déficit en cas de pathologie hépatique.

Voir aussi : CIVD · Hémophilie · EP · Anticoagulothérapie · Catalogue d'hématologie