Médiastin : anatomie des compartiments — antérieur, moyen, postérieur

1. Limites du médiastin

• En avant — le sternum et les cartilages costaux.
• En arrière — les corps des vertèbres thoraciques (Th1-Th12).
• Latéralement — la plèvre médiastinale.
• En haut — le plan de l'orifice supérieur du thorax (incisure jugulaire + Th1).
• En bas — le diaphragme.

2. Division classique

Médiastin supérieur

• De l'orifice supérieur du thorax jusqu'au plan Th4-angle sternal (ligne de L. Lewis).
• Contient : le thymus (chez l'enfant, reliquat fibreux chez l'adulte), l'arc aortique et ses branches, les veines brachiocéphaliques, la veine cave supérieure (portion proximale), la trachée, l'œsophage (portion proximale), le canal thoracique, les nerfs phréniques et vagues, le nerf laryngé récurrent (à droite autour de l'artère subclavière, à gauche autour de l'arc aortique).

Médiastin inférieur

• Antérieur — entre le sternum et le péricarde ; contient : des reliquats thymiques, des ganglions lymphatiques, du tissu adipeux, des branches des artères thoraciques internes.
• Moyen — contient le cœur avec le péricarde, l'aorte ascendante, les artères et veines pulmonaires, les bronches principales, la bifurcation trachéale, les nerfs phréniques.
• Postérieur — entre le péricarde et la colonne vertébrale ; contient : l'aorte thoracique descendante, l'œsophage, le canal thoracique, les veines azygote et hémiazygote, les troncs sympathiques, les nerfs vagues (branches distales), les ganglions lymphatiques.

3. Classification moderne de l'ITMIG

• Établie par l'International Thymic Malignancy Interest Group (ITMIG) — 3 compartiments :
• >— Compartiment pré-vasculaire (anciennement antérieur + grande partie du supérieur).
• >— Compartiment viscéral (moyen).
• >— Compartiment paravertébral (postérieur).
• Limites définies par TDM, sans référence à la ligne de Lewis.

4. Contenu du médiastin moyen

• Le cœur et le péricarde.
• L'aorte ascendante.
• Le tronc pulmonaire et les artères pulmonaires principales.
• Les veines pulmonaires (4 — deux droites, deux gauches).
• Les veines caves supérieure et inférieure dans leur portion péricardique.
• La bifurcation trachéale, les bronches principales.
• Les nerfs phréniques + les vaisseaux péricardophréniques.
• Les groupes ganglionnaires 2 à 10 (para-œsophagiens, paratrachéaux, bifurcaux).

5. Contenu du médiastin postérieur

• L'aorte thoracique descendante (Th4-Th12).
• L'œsophage — croise l'aorte de droite à gauche.
• Le canal thoracique — se jette dans l'angle veineux gauche.
• La veine azygote (*v. azygos*) à droite, l'hémiazygote (*v. hemiazygos*) à gauche.
• Les troncs sympathiques et le grand nerf grand splanchnique.
• Les nerfs vagues (branches postérieures) et les branches œsophagiennes.
• Les artères intercostales postérieures.
• Les vaisseaux et ganglions lymphatiques.

6. Processus expansifs par compartiment (« règle des 4 T », etc.)

7. Syndromes cliniques

Syndrome de la veine cave supérieure

• Obstruction de la VCS par un processus occupant l'espace du médiastin antérieur (le plus souvent : cancer du poumon à petites cellules, lymphome, thrombose post-cathéters).
• Clinique : œdémie du visage, du cou, des membres supérieurs, turgescence jugulaire, ↑ de la pression veineuse, céphalées.
• Diagnostic : angio-TDM.
• Traitement : stenting, chimioradiothérapie, anticoagulants en cas de thrombus.

Médiastinite

• Aiguë : post-chirurgie cardiaque, perforation œsophagienne (de Boerhaave), odontogène (extension descendante des espaces profonds du cou).
• Clinique : fièvre, douleur thoracique, signes de sepsis, emphysème sous-cutané.
• Diagnostic : TDM, œsophagographie au produit de contraste hydrosoluble.
• Traitement : antibiothérapie à large spectre, drainage, suture de l'œsophage, sternotomie en cas de médiastinite postopératoire.
• Chronique : tuberculose, histoplasmose, sarcoïdose.

Syndrome de Horner

• Atteinte de la chaîne sympathique (tumeur de l'apex pulmonaire de Pancoast-Tobias).
• Ptosis, myosis, anhidrose, énophtalmie.

Enrouement de la voix

• Atteinte du nerf laryngé récurrent gauche (contourne la crosse de l'aorte) — tumeurs du médiastin antérieur, anévrysme de l'aorte, sténose mitrale (syndrome d'Ortner).

Syndrome d'Eisenmenger, tamponnade péricardique

• Processus du médiastin moyen.

8. Pneumomédiastin

• Causes : rupture alvéolaire (toux, asthme, barotraumatisme de la ventilation mécanique), perforation œsophagienne, traumatisme.
• Clinique : douleur rétrosternale, crépitation cervicale, signe de Hamman (craquement auscultatoire synchrone avec les bruits cardiaques).
• Diagnostic : radiographie, TDM.
• Traitement : élimination de la cause ; résolution généralement spontanée, décompression en cas de pneumomédiastin compressif.

9. Méthodes d'imagerie

• Radiographie — standard de face et de profil ; largeur du médiastin, contours.
• TDM thoracique avec injection de produit de contraste — examen de choix.
• IRM — tumeurs neurogènes, structures vasculaires.
• TEP-TDM — lymphomes, stadification.
• Échographie endoscopique (EUS/EBUS) + biopsie — ganglions lymphatiques, masses.
• Médiastinoscopie — biopsie des ganglions paratrachéaux lors de la stadification du cancer du poumon.
• Chirurgie thoracoscopique vidéo-assistée (VATS) — diagnostic et traitement des masses.

10. Ganglions lymphatiques médiastinaux

• Classification IASLC — 14 stations (1 à 14).
• Utilisation pour la stadification du cancer du poumon (N1 à N3).
• Principaux groupes : paratrachéaux (2, 4), fenêtre aortopulmonaire (5), subaortiques (6), subcarinaires (7), para-œsophagiens (8), des ligaments pulmonaires (9).

11. Voies d'abord chirurgicales

• Sternotomie médiane — cœur, médiastin antérieur.
• Thoracotomie latérale — médiastin moyen et postérieur.
• VATS (chirurgie thoracoscopique vidéo-assistée) — interventions mini-invasives.
• Abord cervical — partie supérieure du médiastin.
• Chirurgie robotique (Da Vinci) — alternative moderne.

12. FAQ

Pourquoi le nerf laryngé récurrent contourne-t-il des structures différentes à droite et à gauche ?
Sur le plan embryologique, le nerf contournait le 6e arc branchial. À gauche, il persiste sous forme de ligament artériel (ligamentum arteriosum) → le nerf entoure la crosse de l'aorte. À droite, le 6e arc a disparu, le nerf est « remonté » et contourne l'artère subclavière droite.

Qu'est-ce que le signe de Hamman ?
Un craquement ou frottement synchrone avec les bruits cardiaques observé dans le pneumomédiastin — un signe classique, particulièrement net en décubitus latéral gauche.

Quand le médiastin antérieur apparaît-il élargi chez les sujets jeunes ?
Souvent en raison de la persistance du thymus (normal jusqu'à l'âge de 20 ans), d'un lymphome de Hodgkin ou d'un tératome. Chez l'adulte de plus de 40 ans — un thymome.

Comment identifier l'origine d'un pneumomédiastin ?
TDM avec produit de contraste hydrosoluble per os et œsophagoscopie pour une rupture œsophagienne ; TDM + bronchoscopie en cas de lésion bronchique ; le pneumomédiastin spontané est généralement idiopathique.

En quoi une tumeur neurogène du médiastin postérieur diffère-t-elle des autres ?
Localisation typique : paravertébrale, dans le gouttière costo-vertébrale. À l'IRM, aspect « en sablier » en cas d'envahissement du trou intervertébral. Dosage fréquent de la dopamine, de l'HVA et du VMA en cas de phéochromocytome ou de paragangliome sécrétant des catécholamines.

Voir aussi : Aorte · Thymomes · Syndrome de Boerhaave · Cancer du poumon · Catalogue d'anatomie