Aorte : anatomie des segments et des branches — de l'aorte ascendante à la bifurcation

1. Caractéristiques générales

• Longueur de l'aorte chez l'adulte : 30–40 cm.
• Diamètre : aorte ascendante 3 cm, crosse 2,7 cm, aorte thoracique descendante 2,4 cm, aorte abdominale 2,0 cm.
• Paroi : intima, media (fibres élastiques et musculaires), adventice (vasa vasorum, nerfs sympathiques).
• Prédominance des fibres élastiques — « réservoir élastique » du volume systolique.
• Innervation sympathique — vasoconstrictrice.

2. Aorte ascendante

• De la valve aortique (VG) jusqu'au tronc brachiocéphalique.
• Longueur 5–7 cm, diamètre 2,5–3 cm.
• Origine — sinus de Valsalva (droit, gauche, non coronaire).
• Branches : coronaire droite (du sinus droit), coronaire gauche (du sinus gauche).
• Se poursuit par la crosse de l'aorte au niveau de la 2e articulation sternocostale droite.

3. Crosse de l'aorte

• Au niveau de Th4 (« angle de Louis »).
• Enjambe la bronche principale gauche.
• Branches (3) : tronc brachiocéphalique, artère carotide commune gauche, artère subclavière gauche.
• Variantes : *bovine arch* (tronc commun du tronc brachiocéphalique et de la carotide gauche — 15 %), artère subclavière droite aberrante.
• Le tronc brachiocéphalique se divise en artère carotide commune droite et artère subclavière droite.
• Transition vers l'aorte thoracique descendante au niveau de Th4.

4. Aorte thoracique descendante

• De Th4 à Th12 (passage par l'hiatus aortique du diaphragme).
• Branches :
• — Artères bronchiques (vascularisent le tissu pulmonaire ; 1 à droite issue de la 3e artère intercostale, 2 à gauche directement).
• — Médiastinales.
• — Œsophagiennes.
• — Péricardiques.
• — Artères intercostales postérieures (3e à 11e paires).
• — Phréniques supérieures.
• Artère d'Adamkiewicz — la plus grande artère radiculo-médullaire, naît entre Th8 et L2 (le plus souvent à gauche) ; critique lors de la chirurgie de l'aorte thoraco-abdominale.

5. Aorte abdominale

• De Th12 (hiatus aortique du diaphragme) à L4 (bifurcation en artères iliaques communes droite et gauche).
• Longueur 13–15 cm, diamètre 2 cm (↑ en cas d'anévrisme, jusqu'à 3 cm dans 50 % des cas).

Branches viscérales impaires

Branches viscérales paires et pariétales

• Surrénales moyennes (L1).
• Rénales (L1–L2).
• Gonadiques (L2) — ovariques / testiculaires.
• Phréniques inférieures.
• Lombaires (L1–L4) — 4 paires.
• Sacrée médiane (branche distale).

Branches du tronc cœliaque

• Gastrique gauche.
• Hépatique commune → hépatique propre (branches droite et gauche) + gastroduodénale (pancréatico-duodénale supérieure + gastro-épiploïque droite).
• Artère splénique → branches pour la queue du pancréas + artères gastriques courtes + artère gastro-épiploïque gauche.

Branches de l'artère mésentérique supérieure

• Artère pancréatico-duodénale inférieure.
• Artères jéjunales et iléales.
• Artère iléo-colique (a. ileocolica).
• Artère colique droite.
• Artère colique moyenne.

Branches de l'artère mésentérique inférieure

• Artère colique gauche.
• Artères sigmoïdiennes.
• Artère rectale supérieure.

6. Anastomoses

• Anastomose de Riolan — entre l'artère colique moyenne et l'artère colique gauche (au niveau de l'angle colique gauche).
• Artère marginale de Drummond — le long du côlon.
• Importance : en cas d'occlusion de l'artère mésentérique supérieure ou inférieure, les collatérales via ces anastomoses peuvent suppléer le flux sanguin.
• Artère d'Adamkiewicz — principale source de vascularisation de la moitié inférieure de la moelle épinière.
• Point de Sudeck — anastomose entre l'artère rectale supérieure et les artères sigmoïdiennes (zone à risque lors de la résection sigmoïdienne).

7. Bifurcation et artères iliaques

• Bifurcation au niveau de L4 (hauteur de l'ombilic).
• Artère iliaque commune → artère iliaque interne + artère iliaque externe.
• Interne — bassin (artères fessières, vessie, utérus, rectum).
• Externe → artère fémorale sous le ligament inguinal.

8. Affections cliniques significatives

Anévrysme

• Dilatation localisée > 150 % du diamètre normal.
• Abdominal (AAA) — > 3 cm ; dépistage par échographie chez les hommes de 65 à 75 ans (fumeurs).
• Thoracique — dilatation > 4,5 cm.
• Indications d'intervention : AAA ≥ 5,5 cm chez l'homme, ≥ 5,0 cm chez la femme, croissance > 1 cm/an, symptomatique, ≥ 2× le diamètre normal.
• EVAR (voie endovasculaire) ou pontage ouvert.
• Risque de rupture : à 5 cm — 0,5–5 %/an ; à 6 cm — 5–10 %/an ; à 7 cm — > 20 %/an.

Dissection aortique

• Type A (Stanford) — impliquant l'aorte ascendante → chirurgie d'urgence ; mortalité sans chirurgie de 1–2 %/heure les premières 24 heures.
• Type B — débutant en aval de la sous-clavière gauche ; non compliqué — traitement médical (↓ PA, β-bloquants), compliqué — traitement endovasculaire (TEVAR).
• Diagnostic — Angio-TDM.
• Facteurs de risque : HTA, syndromes de Marfan/Ehlers-Danlos, grossesse, cocaïne, aortite.

Coarctation

• Rétrécissement de l'aorte dans sa localisation typique — la région de l'isthme (juxtaductale).
• Clinique : HTA aux membres supérieurs, pouls affaibli aux membres inférieurs, souffle systolique, « encoches » costales.
• Souvent associée à une bicuspidie aortique.
• Correction — chirurgicale ou dilatation par ballonnet avec ou sans stenting.

Athérosclérose aortique

• Plaques dans l'aorte descendante — source d'athéroembolisme (reins, intestin).
• Ulcère athéromateux pénétrant (PAU) — précurseur de la dissection.
• Plaques mobiles dans la crosse — risque d'AVC.

9. Imagerie

• Échographie — dépistage de l'AAA.
• Angio-TDM — méthode de choix pour l'ensemble de l'aorte.
• Angio-IRM — sans irradiation, adaptée au suivi programmé.
• Échocardiographie transœsophagienne — crosse et aorte descendante en cas de dissection.
• Aortographie — en cas d'intervention endovasculaire concomitante.

10. FAQ

Pourquoi la dissection de type A est-elle plus dangereuse que celle de type B ?
Implication de l'aorte ascendante → tamponnade, arrachage des coronaires, insuffisance aortique, accident vasculaire cérébral. La chirurgie cardiaque d'urgence est le seul recours.

Qu'est-ce que le syndrome de Leriche ?
Occlusion de la bifurcation aortique (souvent d'origine athéromateuse) associant une triade : claudication intermittente des deux membres inférieurs, dysfonction érectile, abolition des pouls fémoraux. Revascularisation — pontage aorto-fémoral ou stenting.

Pourquoi l'artère d'Adamkiewicz est-elle importante ?
Elle irrigue la plus grande partie de la moelle épinière sous Th8. Sa lésion lors de la chirurgie de l'aorte thoraco-abdominale entraîne une paraplégie. La perfusion médullaire, le drainage du LCR et la réimplantation sélective réduisent le risque.

Quand faut-il opérer un AAA ?
Diamètre ≥ 5,5 cm chez l'homme, ≥ 5,0 cm chez la femme ; croissance rapide > 0,5 cm/6 mois ou 1 cm/an ; symptomatique (douleur dorsale, masse pulsatile, emboles) ; rupture — en urgence.

Quelle est la différence entre l'EVAR et la chirurgie ouverte ?
EVAR — pose endovasculaire d'une endoprothèse par voie fémorale ; mortalité précoce plus faible, mais taux de ré intervention à long terme plus élevé. Chirurgie ouverte — en cas d'anatomie complexe ou chez les patients jeunes.

Voir aussi : Anévrysme de l'aorte · Dissection aortique · Artères coronaires · Polygone de Willis · Catalogue d'anatomie