Diagnóstico e indicaciones quirúrgicas
Antes de remitir a un paciente para una artroplastia, es necesario confirmar la fase terminal de la enfermedad. La causa principal de la cirugía es la osteoartritis (OA) o la artritis reumatoide (AR).
El diagnóstico se basa en el cuadro clínico (dolor, cojera, contractura en flexión) y los datos objetivos. La exploración física revela alteración del eje de la extremidad (malalignment), derrame (effusion) y limitación de la movilidad. Es importante recordar la seusidebilidad ligamentosa: la pérdida de cartílago medial genera una falsa impresión de lesión del ligamento colateral en las pruebas de esfuerzo.
El patrón oro diagnóstico es la radiografía con carga. Se distinguen 4 signos cardinales de la osteoartritis:
- Estrechamiento del espacio articular (joint space narrowing), por lo general asimétrico, que a menudo conduce a una deformidad en varo.
- Esclerosis subcondral (subchondral sclerosis), que es la densificación ósea en la zona de máxima carga.
- Formación de osteofitos (osteophyte formation), que son espuelas óseas marginales.
- Quistes subcondrales (subchondral cysts).
La prescripción de una resonancia magnética con un diagnóstico de artrosis ya establecido es innecesaria. La tomografía no modifica la táctica quirúrgica y solo está indicada para descartar osteonecrosis o buscar el origen de un dolor atípico.
El papel de la cirugía en el algoritmo de tratamiento
La primera línea de tratamiento de la artrosis siempre es conservadora: educación del paciente, fisioterapia (physical therapy), pérdida de peso, analgésicos suaves (los opioides no están indicados) e infiltraciones intraarticulares.
El tratamiento quirúrgico se valora únicamente cuando las medidas conservadoras no son eficaces Y existen síntomas graves e incapacitantes. La falta de respuesta a los comprimidos por sí sola no constituye una indicación directa de cirugía si el paciente puede adaptarse a su estado.
Dato importante: El lavado artroscópico y el desbridamiento en la osteoartritis han demostrado ser ineficaces (no mejores que una operación con placebo). El alisamiento mecánico del cartílago alterado no resuelve el problema de la esclerosis subcondral. La artroscopia está justificada exclusivamente ante síntomas mecánicos (bloqueo articular) o para la extracción de cuerpos libres intraarticulares (loose bodies).
Esencia y opciones de la artroplastia
Si la artritis está aislada en un solo compartimento (más frecuentemente el medial), la alternativa a la sustitución total es la artroplastia unicompartimental de rodilla (uni-compartmental knee replacement).
En caso de afectación total, se aplica la artroplastia total de rodilla (total knee arthroplasty - TKA). El procedimiento transcurre de la siguiente manera:
- Se resecan los extremos articulares afectados del fémur (femur) y de la tibia (tibia).
- Se colocan componentes metálicos sobre las superficies preparadas.
- Entre ellos se fija un espaciador de plástico (inserto de polietileno) para garantizar el deslizamiento.
- La superficie articular de la rótula (patella) puede ser reemplazada por una artificial o conservarse la nativa.
Eficacia y pronóstico
Aunque la artroplastia total es muy eficaz, alrededor del 20% de los pacientes no quedan satisfechos con los resultados (la mayoría de las veces debido a expectativas poco realistas o a la persistencia de dolor residual).
La articulación artificial es susceptible de sufrir un fallo mecánico (mechanical failure) y aflojamiento (loosening), lo que limita su vida útil. Por ello, es fundamental seleccionar correctamente a los pacientes: el candidato ideal es una persona de edad avanzada con artrosis terminal confirmada que haya agotado los métodos de tratamiento no quirúrgicos.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Cuáles son las contraindicaciones absolutas y relativas para la artroplastia de rodilla?
Las contraindicaciones se describen únicamente para la artroplastia parcial de rodilla, sin división entre absolutas y relativas. Estas incluyen:
- Deformidad frontal: deformidad fija que, por lo general, supera los 15 grados.
- Contractura: limitación fija de la extensión superior a 15 grados y de la flexión superior a 90 grados.
- Proceso extendido: afectación significativa de otras regiones de la articulación de la rodilla en el proceso patológico.
¿Qué complicaciones precoces y tardías son posibles tras la artroplastia total de rodilla?
Tras la artroplastia total de rodilla son posibles las siguientes complicaciones:
- Complicaciones graves, en aproximadamente el 1% de los pacientes: infección, trombosis, eventos cardiovasculares.
- Deterioro mecánico (mechanical failure) de los componentes con el tiempo.
- Aflojamiento de los componentes (loosening).
- Mortalidad perioperatoria: aproximadamente del 0,1%.
Las fuentes no especifican cuáles de las complicaciones enumeradas corresponden exactamente a las precoces o a las tardías.
¿Qué vías de abordaje quirúrgico se emplean en la artroplastia total de rodilla?
En las intervenciones quirúrgicas en la articulación de la rodilla se emplean vías de abordaje especializadas. En los materiales se menciona el uso de las siguientes variantes:
- Abordaje con sección del tendón (quadriceps snip), el abordaje de J.N. Insall.
- Osteotomía: abordaje con realización de osteotomía de la tuberosidad tibial.
No se describen otras vías de abordaje quirúrgico específicas para la artroplastia total.
Para memorizar los 4 signos radiológicos de la artrosis, utilice el acrónimo ESEO: Estrechamiento articular, Esclerosis (subcondral), Osteofitos, Quistes.
Preguntas de clases y exámenes
¿Es necesario realizar una resonancia magnética para tomar la decisión de operar?
No, si el diagnóstico de osteoartritis está confirmado radiológicamente. Las roturas meniscales en el contexto de la artrosis forman parte del proceso degenerativo y la resonancia magnética no cambiará la táctica de tratamiento.
¿Se puede prescindir de la artroscopia («limpieza de la rodilla») en lugar de la sustitución articular?
En caso de artrosis avanzada, el desbridamiento artroscópico es ineficaz. El procedimiento solo está indicado para eliminar el bloqueo mecánico o extraer «ratones articulares».
¿Qué síntomas en la rodilla requieren atención urgente («banderas rojas»)?
Deterioro agudo de los síntomas, aparición de derrame y dolor intenso con los movimientos pasivos. Estos hallazgos hacen sospechar una artritis séptica (infecciosa).
Qué más repasar sobre el tema
- Osteotomía tibial alta como método de tratamiento de la artrosis localizada
- Diagnóstico diferencial del dolor de rodilla (bursitis de la pata de ganso, síndrome de la banda iliotibial)
- El papel del análisis del líquido sinovial para descartar la gota y la artritis infecciosa
- Diferencias radiológicas y de laboratorio entre la artritis reumatoide y la osteoartritis
- Terapia conservadora básica de primera línea (fisioterapia, modificación del estilo de vida)
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