Toracotomía

Principios generales del abordaje quirúrgico

Las operaciones en los órganos de la cavidad torácica requieren ventilación mecánica obligatoria. El soporte anestésico implica el uso de tubos endotraqueales de luz única o doble luz (para la intubación selectiva).

Una condición importante para el trabajo del quirófano es la capacidad de desconectar temporalmente el pulmón de la ventilación en el lado de la cirugía (colapso). Esto aumenta el espacio para las maniobras y facilita la intervención.

Según el principio de Kocher, el abordaje quirúrgico debe representar un equilibrio entre una buena exposición y un traumatismo mínimo. La clasificación de los abordajes de la cavidad torácica se basa en la posición del paciente en la mesa de operaciones:

• Anteriores (paciente en decúbito supino);
• Posteriores (en decúbito prono);
• Laterales (en decúbito lateral).

Tipos de abordajes intercostales

Las incisiones intercostales amplias son uno de los principales tipos de toracotomía.

Toracotomía anterolateral (abordaje anterior) Se realiza con el paciente en decúbito supino, con el brazo del lado de la operación flexionado y elevado. La incisión comienza en la línea paraesternal a nivel del cartílago de la III costilla, rodea la areola o la glándula mamaria y se extiende a lo largo del IV espacio intercostal hasta la línea axilar posterior. Durante la sección por planos se inciden la piel, el tejido celular subcutáneo, la fascia, y se seccionan parcialmente los músculos pectoral mayor y serrato anterior. El músculo dorsal ancho se retrae. La incisión intercostal (fascia y pleura parietal) debe ser más amplia que la cutánea: desde el esternón hasta la línea escapular. Es importante no lesionar los vasos torácicos internos (a. et v. thoracica interna).

Toracotomía posterolateral (abordaje posterior) El paciente se encuentra en decúbito prono, con la cabeza girada hacia el lado opuesto. La incisión rodea el ángulo de la escápula, comenzando desde las apófisis espinosas de las vértebras torácicas III–IV y terminando en la línea axilar media o anterior. Se seccionan los músculos trapecio, romboides, dorsal ancho y serrato anterior. La pleura se abre a través del espacio intercostal o del lecho de la costilla resecada.

Abordaje lateral (toracotomía estándar) Se considera el más frecuente y proporciona una excelente exposición con un traumatismo mínimo. El paciente se coloca en decúbito lateral sobre el lado sano con una ligera inclinación hacia atrás. La incisión sigue el trayecto de las costillas desde la línea medioclavicular (IV–V espacio intercostal) hasta la axilar posterior. Al abrir la pleura, la incisión de los tejidos intercostales se realiza de forma muy amplia, desde el borde esternal hasta la columna vertebral.

Esternotomía

El abordaje medio, o esternotomía, se utiliza para intervenciones cardíacas, de los órganos del mediastino anterior y de los grandes vasos. Se distinguen las esternotomías longitudinal total, parcial, longitudinal-transversal y transversal.

Esternotomía longitudinal total:

1. Se inciden los tejidos blandos en toda la longitud del esternón.
2. Se forma un túnel por detrás del esternón desde el manubrio y la apófisis xifoides.
3. El hueso se seccióna con un esternótomo, sierra o ultrasonido (para reducir la pérdida sanguínea).
4. Los bordes del periostio se coagulan, y en la sustancia esponjosa se frota cera con parafina.
5. El esternón se separa mediante un separador.

Para acceder a las regiones superiores del mediastino anterior se emplea la esternotomía parcial (resección hasta el 3er espacio intercostal). La modificación longitudinal-transversal mejora el acceso. La esternotomía transversal (transpleural bilateral) requiere la ligadura de los vasa thoracica interna y se utiliza raramente debido a su alto traumatismo.

Para el cierre del abordaje, el esternón se fija con suturas alrededor o a través del hueso utilizando alambre, hilos sintéticos o sutura mecánica.

En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema

Preguntas de clases y exámenes

Qué más repasar sobre el tema

• Metodología de la osteosíntesis esternal tras la esternotomía
• Particularidades de la aplicación de suturas en polipasto para la aproximación costal
• Técnica de tunelización en la esternotomía longitudinal
• Prevención de lesiones en los vasos torácicos internos durante la toracotomía
• Etapas del cierre por planos de la herida en el abordaje intercostal lateral

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