Pleurectomía: abordaje y disección de la bolsa
En el tratamiento quirúrgico del empiema pleural crónico, la intervención principal es la pleurectomía. El abordaje óptimo se considera el lateral. Dado que en la inflamación crónica prolongada los espacios intercostales se estrechan considerablemente, los cirujanos a menudo deben recurrir a la resección de la quinta o sexta costilla.
La disección de la bolsa purulenta del empiema comienza con el despegamiento romo de la pleura parietal engrosada, tras lo cual se colocan separadores en la herida. Si se diagnostica empiema total, la bolsa debe desprenderse en toda su extensión: desde el cúpula pleural hasta el diafragma, así como en dirección dorsal hasta la columna vertebral y ventral hasta el hilio pulmonar. Para asegurar una hemostasia minuciosa en esta amplia etapa, se utiliza electrocoagulación y taponamiento apretado con gasas empapadas en solución salina tibia.
Decorticación pulmonar y finalización de la intervención
Tras la disección completa de la bolsa del empiema, se procede a su apertura. La pared parietal se incide, pasando gradualmente a la pleura visceral hasta que el tejido pulmonar aparezca en la herida. La decorticación en sí consiste en la separación cuidadosa de la bolsa de la superficie pulmonar mediante una torunda de gasa.
- Si se encuentran adherencias muy densas, se cortan cuidadosamente con tijeras.
- En esta etapa es sumamente importante no dañar el propio tejido pulmonar para evitar fugas de aire.
- La bolsa se extirpa por completo junto con todo el contenido purulento.
Para finalizar, se realiza la decorticación definitiva: la retirada minuciosa de las capas fibrosas restantes. Esto es necesario para la expansión completa del pulmón. La cavidad pleural se drena con dos tubos con múltiples orificios laterales.
Complicaciones e intervenciones alternativas
La pleurectomía no siempre concluye con éxito. Si durante las manipulaciones el tejido pulmonar comienza a desgarrarse o el pulmón no se expande debido a cambios fibróticos profundos, la continuación de la decorticación está estrictamente contraindicada. En tales situaciones, los cirujanos se ven obligados a pasar a técnicas alternativas. Estas incluyen la toracoplastia en C o la pleuroneumonectomía total, la extirpación radical de la bolsa del empiema en bloque junto con el pulmón no funcional.
Apertura de la cavidad pleural residual (toracostomía)
El drenaje abierto también está indicado en el empiema pleural crónico. La operación se realiza bajo anestesia endotraqueal. Un momento críticamente importante: si se abre una fístula bronquial grande en la cavidad, se requiere intubación bronquial selectiva (o intubación del bronquio del pulmón sano contralateral) para proteger las vías respiratorias de la aspiración de pus.
El sitio para el abordaje quirúrgico se selecciona basándose en los datos radiográficos, orientándose por la localización de la cavidad residual. Con mayor frecuencia, la incisión cutánea de 12–15 cm de longitud se realiza siguiendo las costillas en la región subescapular o axilar. En la región axilar, la incisión suele tener forma de «palo de hockey»: vertical con el extremo inferior girado hacia el pezón. Tras la resección subperióstica de la costilla, se realiza una punción de prueba con aguja gruesa. La aguja debe pasar a través de la hoja posterior del periostio, la fascia intratorácica y la gruesa pleura parietal. Al obtener contenido (pus, aire o líquido), la cavidad se abre con bisturí y se explora con el dedo.
Formación de la toracostoma y manejo de la herida
Para crear una «ventana» amplia de aproximadamente 10 por 8 cm, el cirujano determina el fondo de la cavidad purulenta y reseca adicionalmente segmentos de una o dos costillas más. Es importante que la costilla resecada más baja corresponda exactamente al fondo de la cavidad.
Los músculos intercostales y la pleura alterada se escinden, tras lo cual se realiza un aseo minucioso de la herida. Los bordes de la incisión cutánea se invierten hacia adentro y se suturan de forma segura a la pleura parietal engrosada con puntos sueltos gruesos de catgut. Dicha fijación crea las condiciones óptimas para el taponamiento regular y el tratamiento abierto de la herida. Posteriormente, tras la limpieza completa y desinfección de la cavidad, se cierra mediante toracoplastia y colgajos musculares desplazados.
Preguntas de clases y exámenes
¿En qué casos está contraindicada la pleurectomía?
La operación está contraindicada si el tejido pulmonar comienza a desgarrarse durante la disección o es incapaz de expandirse debido a cambios fibróticos pronunciados.
¿Para qué se necesita la intubación bronquial selectiva durante la apertura de la cavidad?
Es necesaria en presencia de una fístula bronquial grande que se abre a la cavidad purulenta. Esto previene la aspiración fatal de pus en el pulmón sano.
¿Qué volumen de resección costal se requiere para la formación de la «ventana»?
Se forma una ventana de unos 10 por 8 centímetros. Para ello, se resecan segmentos de una o dos costillas adicionales, debiendo corresponder la costilla inferior estrictamente al fondo de la cavidad.
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