Abordajes quirúrgicos a los órganos pélvicos
Para las operaciones en los órganos genitales femeninos se utilizan dos vías principales: transperitoneal (laparotomía) y vaginal.
Los abordajes vaginales (Colpotomia) implican trabajar a través de las paredes de la vagina. Se distinguen la colpotomía anterior (el acceso se realiza a través de la pared anterior) y la colpotomía posterior (a través de la pared posterior). Las incisiones de la pared anterior pueden ser linguiformes, longitudinales medianas o combinadas (con una incisión transversal adicional en la parte inferior).
Entre los abordajes transperitoneales se encuentran la laparotomía mediana inferior y la incisión transversal suprapúbica según Pfannenstiel. Características del acceso de Pfannenstiel:
- Piel: se incide ligeramente en forma de arco en el pliegue cutáneo suprapúbico.
- Aponeurosis: la pared anterior de la vaina de los músculos rectos del abdomen se abre transversalmente. El colgajo superior se separa de los músculos por vía roma y cortante.
- Músculos: los músculos rectos del abdomen no se cortan, sino que se separan romamente por la línea alba y se apartan hacia los lados.
- Ventajas: excelente resultado estético y ausencia de hernias postoperatorias.
Técnica de la amputación uterina supravaginal
La operación se realiza mediante laparotomía mediana inferior y consta de pasos estrictamente reglamentados.
- Exteriorización del órgano: el fondo uterino se sujeta con pinzas de Museux y se exterioriza cuidadosamente hacia la herida quirúrgica.
- Movilización de los ligamentos: para asegurar la hemostasia, se colocan pinzas en el ligamento redondo del útero (lig. teres uteri), el ligamento propio del ovario (lig. ovarii proprium) y la trompa de Falopio. En el cuerno uterino se coloca paralelamente una segunda pinza. Las estructuras se seccionan entre las pinzas y se ligan. Se realizan acciones similares en el lado opuesto.
- Despegamiento de la vejiga urinaria: los cirujanos inciden ambas hojas del ligamento ancho hasta el borde uterino y abren el pliegue vesicouterino del peritoneo (plica vesicouterina). La vejiga urinaria se desplaza hacia abajo desde el cuello uterino, parcial y romamente, y parcialmente de forma roma y cortante, evitando estrictamente su lesión.
- Tratamiento de los vasos: los vasos uterinos se pinzan, seccionan y ligan. En esta etapa es críticamente importante no atrapar el uréter en la ligadura.
- Sección: el cuerpo del útero se secciona por encima del nivel de origen de los ligamentos uterosacros. La incisión se realiza en forma de cuña; se escinde una pequeña cuña del cuello remanente para facilitar la aproximación de los bordes.
Tratamiento del muñón y peritonización
La peritonización del muñón es una etapa fundamental cuyo objetivo consiste en la hemostasia definitiva y el cierre seguro de la superficie cruenta.
- Los bordes del muñón del cuello uterino se tratan con yodo y se aproximan con suturas de catgut.
- Con estos mismos hilos se suturan los bordes de las hojas anterior y posterior del ligamento ancho del útero.
- Al anudar los nudos, todos los haces vasculares y los muñones ligamentosos se hunden bajo el peritoneo.
- Los bordes del pliegue vesical se suturan al peritoneo de la superficie posterior del muñón uterino remanente (formando el llamado «gorro»).
- La herida de la pared abdominal anterior se sutura por planos de forma estanca.
Resección de la trompa de Falopio y cierre de defectos
Si durante la intervención se requiere la resección de la trompa, los cirujanos mobilizan su extremo uterino (ístmico) y su mesosálpinx (mesosalpinx). Se colocan pinzas secuencialmente en el mesosálpinx para la hemostasia y luego se secciona la trompa.
Para la peritonización del muñón de la trompa resecada, se utiliza un bucle del ligamento redondo del útero (lig. teres uteri), que se sutura al cuerno uterino:
- Opción principal: el ligamento redondo se sutura con una sutura continua de catgut a los restos del mesosálpinx de la trompa (hojas del ligamento ancho), finalizando la línea de sutura en forma de semibolsa.
- En caso de déficit tisular: si el tamaño del mesosálpinx remanente es insuficiente, el ligamento redondo se sutura directamente al ovario, finalizando también la etapa con una sutura en semibolsa.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿De qué arterias procede la irrigación sanguínea del útero y cuáles de ellas es necesario ligar durante su amputación?
La irrigación sanguínea del útero proviene de tres fuentes:
- Arterias uterinas (aa. uterinae): ramas de las arterias ilíacas internas.
- Arterias ováricas (aa. ovaricae): nacen directamente de la aorta abdominal.
- Arterias del ligamento redondo del útero (aa. lig. teretis uteri): ramas de las arterias epigástricas inferiores.
En la histerectomía subtotal abdominal sin anejos se indica claramente: se colocan pinzas en los vasos uterinos, se seccionan y se ligan. Asimismo, entre pinzas se seccionan y se ligan el ligamento redondo del útero, el ligamento propio del ovario y la trompa uterina.
¿Qué ligamentos forman parte del aparato de fijación del útero?
En las fuentes proporcionadas no se detalla la composición completa del aparato de fijación del útero. Se indica que la fijación de la posición del útero está asegurada por la interacción de los aparatos suspensorio, de fijación y de sostén. Los ligamentos redondos y anchos del útero se clasifican dentro del aparato suspensorio. Los ligamentos cardinales se mencionan en la histerectomía vaginal como estructuras que se clampan, seccionan y ligan por etapas al separar el útero de su aparato de fijación y nutrición.
¿A través de qué ganglios linfáticos se produce el drenaje linfático regional del cuerpo y del cuello uterino?
En las fuentes proporcionadas no se detalla por separado el drenaje linfático regional del cuerpo y del cuello uterino. Se indican:
- Ganglios linfáticos parametriales (nodi lymphoidei parauterini): de 2 a 3 ganglios situados a los lados del cuerpo uterino en la empalizada de su ligamento ancho.
- Ganglios linfáticos ilíacos internos (nodi lymphoidei iliaci interni): ubicados a lo largo de la arteria ilíaca interna; recogen la linfa de los órganos pélvicos.
Para memorizar rápidamente las estructuras que se seccionan durante la movilización de los anejos, utilice la regla mnemotécnica LST: Ligamento redondo del útero, Sustancia propia del ovario (ligamento propio), Trompa.
Preguntas de clases y exámenes
¿Qué instrumento se utiliza para la fijación y exteriorización del útero?
Para un agarre seguro del fondo uterino y su exteriorización en la herida quirúrgica se emplean las pinzas de Museux.
¿Por qué se realiza una incisión en cuña durante la resección del cuerpo uterino?
La escisión tisular en forma de cuña poco profunda permite aproximar con facilidad y sin tensión los bordes del muñón del cuello uterino al aplicar las suturas.
¿Cómo proteger la vejiga durante la histerectomía?
Es necesario incidir el pliegue vesicouterino del peritoneo y separar cuidadosamente la vejiga de la superficie anterior del cuello uterino, desplazándola hacia abajo.
¿Qué se hace en caso de déficit de tejido durante la peritonización del muñón tubárico?
Si el tamaño de la porción restante del mesosalpinx es insuficiente, se aplica una variante alternativa: el asa del ligamento redondo del útero se sutura directamente al ovario y la sutura finaliza con una semibolsa.
Qué más repasar sobre el tema
- Topografía por capas de la pared abdominal anterior en el abordaje de Pfannenstiel.
- Variantes de incisión en los abordajes vaginales (en lengua, longitudinal, combinado).
- Topografía de las arterias uterinas y su relación con los uréteres.
- Técnica de la sutura en semibolsa para la peritonización de los anejos.
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