Fármacos para el tratamiento de los trastornos cognitivos
Para corregir la memoria y el pensamiento, incluido el caso de la enfermedad de Alzheimer, se utilizan fármacos que actúan sobre receptores específicos y sobre el metabolismo neuronal. La causa principal del deterioro cognitivo en el Alzheimer es la escasez del neurotransmisor acetilcolina.
- Reposición del déficit de acetilcolina: se emplean precursores de esta sustancia, por ejemplo, el alfoscerato de colina.
- Bloqueo de la colinesterasa: la enzima que degrada la acetilcolina se inhibe mediante inhibidores especiales. La galantamina, el donepezilo, la rivastigmina y el ipidacrina actúan de forma selectiva sobre el cerebro. Los fármacos no selectivos (metilsulfato de neostigmina, pilocarpina) suelen causar efectos secundarios periféricos graves, tales como espasmo bronquial, disminución de la frecuencia cardíaca, convulsiones y diarrea.
- Protección de las neuronas frente a la toxicidad: el fármaco memantina bloquea los receptores de glutamato, previniendo la muerte celular por excitación excesiva (excitotoxicidad).
- Terapia antioxidante: para detener la peroxidación lipídica en el daño cerebral orgánico se prescriben vitamina E, meldonium o succinato de etilметилhidroxipiridina.
Además, existen fármacos peptídicos (por ejemplo, el semax, que es un fragmento de la ACTH) que se administran por vía nasal, lo que garantiza una llegada rápida al cerebro sin reacciones secundarias sistémicas.
Estabilizadores del ánimo (normotímicos)
Los normotímicos se utilizan para prevenir fluctuaciones emocionales bruscas, tratar estados maníacos y controlar la agresividad y las tendencias suicidas en la esquizofrenia y el trastorno bipolar.
Sales de litio Los preparados de litio suavizan eficazmente las fases del ánimo, pero poseen una ventana terapéutica estrecha. Esto significa que la diferencia entre la dosis terapéutica y la tóxica es sumamente pequeña. Los pacientes necesitan un riguroso control semanal de los niveles de litio en sangre:
- Concentración profiláctica: 0,6–0,9 mmol/l.
- Concentración en manía aguda: hasta 1,2 mmol/l.
La sobredosis se manifiesta con temblor, poliuria, trastornos digestivos (diarrea, náuseas, sabor metálico), dolor de cabeza y alteración de la función tiroidea. Para minimizar las fluctuaciones de la concentración, es importante controlar el régimen de hidratación y utilizar formas de liberación prolongada (depósito) del fármaco.
Fármacos alternativos Si el litio no es adecuado, se prescriben:
- Anticonvulsivos: carbamazepina, valproatos, topiramato. Poseen un rango terapéutico más amplio y un efecto sedante adicional.
- Antipsicóticos: olanzapina, risperidona, haloperidol. Ayudan a estabilizar los cambios cíclicos del estado de ánimo y a abortar la manía.
Mecanismos de acción de los fármacos anticonvulsivos
La actividad convulsiva patológica surge debido a una alteración en el equilibrio de los sistemas inhibidores (GABA) y excitadores (glutamato), así como a la acumulación intracelular excesiva de iones de sodio.
Según su sitio de acción, los anticonvulsivos se dividen en los siguientes grupos:
- Potenciadores de la acción del GABA: agonistas de los receptores (barbitúricos, benzodiazepinas) y bloqueadores de la degradación del GABA (gabapentina, valproatos).
- Reductores de la actividad del glutamato: lamotrigina.
- Estimulantes de la excreción de sodio: acetazolamida, fenitoína.
- De acción combinada: topiramato.
- De mecanismo no aclarado: levetiracetam (estructuralmente cercano a los nootrópicos).
Selección del anticonvulsivo según el tipo de crisis
La elección del fármaco depende de la naturaleza del síndrome principal, la relación beneficio-riesgo y la farmacocinética. Se da preferencia a los fármacos de acción prolongada o a las formas de depósito de sustancias de vida corta (por ejemplo, formas retard de carbamazepina o ácido valproico) para que la concentración en sangre se mantenga estable.
| Tipo de trastorno | Fármacos de elección |
|---|---|
| Fármacos universales | Valproatos, topiramato, lamotrigina, levetiracetam |
| Crisis convulsivas generalizadas tónico-clónicas (gran mal) | Barbitúricos, fenitoína, carbamazepina, acetazolamida |
| Crisis focales o ausencias (pequeño mal) | Etosuximida, benzodiazepinas, trimetadiona |
| Crisis parciales | Carbamazepina, gabapentina, pregabalina, vigabatrina |
| Ataques de pánico | Benzodiazepinas, pregabalina, carbamazepina |
Los fármacos anticonvulsivos se emplean no solo en la epilepsia, sino también para el tratamiento del trastorno bipolar, la disforia, el comportamiento impulsivo y los paroxismos no epilépticos.
Particularidades del tratamiento y pautas de retirada
Un tratamiento exitoso requiere el cumplimiento de varias reglas estrictas:
- Continuidad: los fármacos se toman de forma prolongada y sin interrupciones.
- Titulación de la dosis: el inicio del tratamiento siempre comienza con las dosis mínimas seguidas de un aumento lento hasta alcanzar el efecto terapéutico (principio low and slow).
- Precaución en ancianos: los medicamentos nootrópicos y antioxidantes (memantina, mexidol, piracetam) pueden desencadenar ansiedad e insomnio.
- Reglas de retirada: la suspensión completa de los anticonvulsivos solo es posible si el paciente no ha tenido ni una sola crisis durante al menos tres (idealmente cinco) años. La reducción de la dosis se realiza de forma extremadamente lenta y gradual.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Cuáles son las indicaciones absolutas y la técnica para realizar la terapia electroconvulsiva en la depresión resistente?
Las fuentes no señalan indicaciones absolutas para la terapia electroconvulsiva; entre las indicaciones principales se encuentran las depresiones endógenas graves y la superación de la farmacorresistencia en las psicosis endógenas. No existen contraindicaciones absolutas. La técnica de realización incluye dos opciones de colocación de electrodos bajo los efectos de relajantes musculares, con registro obligatorio de EEG y ECG:
- Colocación bilateral — se distingue por una mayor eficacia y una menor dosis eléctrica total acumulada, pero aumenta el riesgo de alteraciones cognitivas.
- Colocación unilateral — se considera más segura, pero algo menos eficaz; la exposición supera el umbral de 2,5 a 6 veces.
¿Qué efectos secundarios y complicaciones cognitivas provoca la terapia electroconvulsiva?
La terapia electroconvulsiva puede causar alteraciones transitorias de la memoria y el desarrollo de un síndrome amnésico. El riesgo de alteraciones cognitivas es especialmente elevado con la colocación bilateral de electrodos debido al estrecho margen terapéutico (la dosis eficaz y segura supera el umbral solo entre 1,5 y 2,5 veces). Al utilizar técnicas de impulsos cortos, la probabilidad de trastornos de memoria se reduce al 1,4%.
¿En qué se diferencian las indicaciones de uso de los inhibidores selectivos y no selectivos de la colinesterasa?
En la enfermedad de Alzheimer, las fuentes indican inhibidores de la colinesterasa de ambos grupos. Los inhibidores no selectivos de la colinesterasa poseen una acción periférica pronunciada, que incluye diarrea, bradicardia, broncoespasmo, convulsiones y sialorrea. Los inhibidores selectivos de la colinesterasa sobre el Snc son los fármacos de elección; entre ellos se encuentran la ipidacrina, la galantamina, la rivastigmina y el donepezilo.
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué se recetan inhibidores de la colinesterasa en la enfermedad de Alzheimer?
En la base de los trastornos de memoria en esta enfermedad se encuentra el déficit del neurotransmisor acetilcolina. Los inhibidores de la colinesterasa bloquean la enzima que degrada la acetilcolina, aumentando así su concentración en el cerebro.
¿Cómo seleccionar correctamente la dosis de los medicamentos anticonvulsivos?
La selección se realiza siempre según el principio de titulación gradual: el tratamiento se inicia con la dosis mínima y se aumenta muy lentamente hasta lograr el control de las crisis sin efectos secundarios pronunciados.
¿Qué hacer si el paciente está tomando preparaciones de litio?
Es necesario controlar estrictamente el balance hidroelectrolítico, la diuresis y medir semanalmente los niveles de iones de litio en el plasma sanguíneo, ya que el fármaco tiene un margen terapéutico muy estrecho y puede causar intoxicación con facilidad.
Qué más repasar sobre el tema
- Acción indirecta de tipo nootrópico de los psicoestimulantes y antidepresivos
- Efectos secundarios periféricos de los inhibidores no selectivos de la colinesterasa
- Uso de anticonvulsivos en el trastorno afectivo bipolar
- Especificidad farmacocinética de las formas de liberación prolongada de los reguladores del humor
- Mecanismo de excitotocisidad y el papel de los receptores de glutamato
Domina el tema por completo en el curso «Psiquiatría»
Aquí tienes un resumen. En el curso encontrarás todo lo que preguntan en clase y en el examen.
- Guía metodológica completa sobre «Terapia electroconvulsiva» y otras 499 páginas de la asignatura
- Ejercicios y pruebas después de cada tema, igual que en el examen práctico
- El tutor de IA responderá a tus preguntas sobre el tema en cualquier momento
- 7 videotutoriales de la asignatura
Otros temas de la sección «Capítulo 17. Tratamiento de los trastornos psiquiátricos. Principios fundamentales de prevención y rehabilitación»
Material preparado por los profesores de WhiteCoat Pro según el plan de estudios de las facultades de medicina. De carácter educativo.