Tareas y técnica de realización
Los objetivos principales de la percusión topográfica consisten en determinar la posición de los vértices pulmonares y sus límites inferiores, así como establecer las dimensiones exactas y la localización de posibles focos patológicos en la cavidad torácica.
Reglas clave de la técnica de ejecución:
- Es obligatorio aplicar percusión silenciosa.
- El dedo plesímetro debe colocarse estrictamente paralelo al límite que está determinando (la línea de percusión).
- La dirección del movimiento durante la exploración se realiza de forma secuencial a lo largo de las costillas y los espacios intercostales.
Para realizar la técnica correctamente, es importante conocer las referencias anatómicas. En la parte anterior, el recuento de las costillas siempre se realiza a partir de la segunda costilla, ya que la primera no es accesible a la palpación (está oculta por la clavícula). La principal referencia anterior es el ángulo de Louis, el punto de unión entre el manubrio y el cuerpo del esternón, donde se inserta la II costilla. En la parte posterior, se toma como referencia la apófisis espinosa de la VII vértebra cervical (C7, el punto más prominente al inclinar la cabeza) y el ángulo inferior de la escápula, que corresponde al nivel de la VII costilla.
Determinación de los límites inferiores de los pulmones
Los bordes inferiores de ambos pulmones se encuentran normalmente al mismo nivel. Sin embargo, existe una excepción anatómica importante: en el lado izquierdo, a la altura de las líneas anteriores, no se determinan los límites. Esto se debe a la proximidad del corazón, así como a la presencia del sonido timpánico del espacio de Traube (estómago y bazo), que amortigua y distorsiona el sonido pulmonar claro. Por lo tanto, en el lado izquierdo, el examen comienza directamente a partir de la línea axilar anterior.
Referencias topográficas de los límites inferiores normales:
| Línea topográfica | Localización del límite inferior |
|---|---|
| Paraesternal derecha | Borde superior de la VI costilla |
| Medioclavicular derecha | VI espacio intercostal |
| Axilares anteriores (ambas) | VII costilla |
| Axilares medias (ambas) | VIII costilla |
| Axilares posteriores (ambas) | IX costilla |
| Líneas escapulares (ambas) | X costilla |
| Línea media posterior | Apófisis espinosa de Th11 |
Movilidad del borde pulmonar inferior
La evaluación de la excursión (movilidad) del borde inferior refleja las reservas funcionales de los pulmones. La medición se realiza tradicionalmente a lo largo de la línea axilar media.
Metodología:
- Se encuentra el límite inferior durante la respiración tranquila.
- Se realiza la percusión durante una inspiración máxima, registrando el desplazamiento del límite hacia abajo.
- Se realiza la percusión durante una espiración máxima, fijando el desplazamiento del límite hacia arriba.
Normalmente, el desplazamiento tanto en la inspiración como en la espiración es de aproximadamente 4 cm cada uno, lo que da una excursión total de unos 8 cm. Si el paciente por alguna razón no es capaz de contener la respiración, la percusión se realiza durante una serie de respiraciones profundas habituales, lo que permite al médico formarse una idea general del volumen de los movimientos del borde pulmonar.
Desplazamiento patológico de los límites
La modificación de la posición de los límites pulmonares puede producirse tanto de forma craneal (hacia arriba) como caudal (hacia abajo).
El desplazamiento del límite hacia arriba se debe más frecuentemente a:
- Patología pleural: acumulación de líquido (hidrotórax) o gas (neumotórax).
- Posición alta del diafragma por causas abdominales (meteorismo pronunciado, ascitis, obesidad, embarazo).
Dicho desplazamiento conduce a una disminución del volumen del tejido pulmonar funcionante y a una reducción de la capacidad vital (CV), lo que puede acarrear el desarrollo de insuficiencia respiratoria y alteraciones hemodinámicas en la circulación menor.
El desplazamiento del límite hacia abajo puede ser:
- Crónico: característico del enfisema pulmonar (acompañado de un aumento de la aireación del tejido). Este desplazamiento tiene un carácter permanente y tiende a progresar. La combinación del descenso del límite con una reducción de la excursión es un marcador diagnóstico fundamental del enfisema.
- Agudo: se observa en el ataque de asma bronquial debido a la dificultad en la espiración, el aumento del volumen residual de aire y la expansión aguda de los pulmones.
Anatomía topográfica y proyección sobre la caja torácica
El conocimiento de la proyección de los pulmones (pulmones) y sus estructuras sobre la pared torácica es fundamental para la visualización de las patologías.
Los vértices pulmonares (apex pulmonis) sobresalen por delante de 2 a 4 cm por encima de la clavícula. El pulmón derecho consta de tres lóbulos (superior, medio e inferior), mientras que el izquierdo solo de dos (superior e inferior).
Fisuras interlobares (fissurae interlobares):
- Fisura oblicua (fissura obliqua): está presente en ambos lados. Comienza por detrás a nivel de la apófisis espinosa de Th3, discurre oblicuamente hacia abajo por la superficie lateral y termina por delante a la altura de la VI costilla en la línea medioclavicular. Esta fisura separa el lóbulo inferior (cuyo cuerpo principal se proyecta posteriormente) de las regiones superiores.
- Fisura horizontal (fissura horizontalis): se encuentra únicamente en el pulmón derecho, separando el lóbulo superior del medio. Por delante, su trayecto corresponde al nivel de la IV costilla, y a la altura de la línea axilar media confluye con la fisura oblicua a nivel de la V costilla.
Asimismo, se distingue el seno costodiafragmático (recessus costodiaphragmaticus), que es el punto más bajo de la cavidad pleural donde el borde pulmonar desciende únicamente durante la inspiración profunda. En la parte anterior izquierda se localiza la zona de la escotadura cardíaca, donde el pericardio entra en contacto directo con la pared torácica sin estar cubierto por la pleura.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Cómo se determinan los límites superiores de los pulmones (altura de los vértices y campos de Krönig)?
En las fuentes bibliográficas se describe por separado únicamente la metodología general de la percusión topográfica y las referencias normativas; no se detalla la técnica pormenorizada para determinar la altura de los vértices y de los campos de Krönig.
- En la percusión topográfica de los límites pulmonares, incluidos los vértices, se emplea la percusión silenciosa; el dedo plesímetro se coloca estrictamente paralelo al límite que se está determinando.
- El vértice pulmonar sobresale anteriormente de 2 a 4 cm por encima de la clavícula; en el ejemplo normal citado, la altura de los vértices por delante es de 3 cm en ambos lados.
- Para la superficie posterior se indica la referencia: la apófisis espinosa de la VII vértebra cervical (C7); la proyección de la cúpula pleural por detrás corresponde al nivel de C7. Las fuentes no proporcionan un valor normal específico para la altura de los vértices pulmonares por detrás.
- En el ejemplo normal dado, el ancho de las bandas de Krönig es de 7 cm en ambos lados.
Para memorizar rápidamente los límites inferiores de los pulmones por delante y por los lados, utilice el recuento por costillas: medioclavicular — 6, axilar anterior — 7, axilar media — 8, axilar posterior — 9, escapular — 10. Cada línea topográfica sucesiva añade +1 costilla.
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué no se determina el límite inferior del pulmón izquierdo en las líneas anteriores?
Esto se ve dificultado por la acomodación anatómica del corazón (escotadura cardíaca), así como por el sonido timpánico fuerte del espacio de Traube (fundus gástrico y bazo), que no permite detectar de manera fidedigna la transición del sonido claro pulmonar al mato. La percusión a la izquierda siempre comienza en la línea axilar anterior.
¿Cómo encontrar correctamente la segunda costilla para iniciar el recuento anterior?
La primera costilla está oculta bajo la clavícula, por lo que el recuento palpatorio es imposible. Debe palparse el ángulo de Louis, una prominencia característica en la unión del manubrio esternal con el cuerpo del esternón. Precisamente a este nivel se fijan lateralmente los cartílagos de las segundas costillas.
¿Qué significa la combinación de un límite pulmonar inferior desplazado hacia abajo y una excursión drásticamente reducida?
Este es un signo percutorio clásico del enfisema pulmonar. El tejido pulmonar pierde elasticidad, se encuentra permanentemente en estado de sobredistensión (el volumen residual aumenta), por lo que el borde inferior desciende y su movilidad durante la respiración se limita considerablemente.
Qué más repasar sobre el tema
- Límites anatómicos y valor clínico del espacio de Traube
- Algoritmo detallado para la palpación de las apófisis espinosas vertebrales para el recuento posterior de las costillas
- Topografía de los senos pleurales (incluyendo el *recessus costodiaphragmaticus*) y su papel en el diagnóstico del hidrotórax
- Fisiopatología de las alteraciones hemodinámicas de la circulación menor ante el desplazamiento de los límites pulmonares
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