Percusión comparativa de los pulmones

Objetivos y técnica de realización

La tarea principal de la percusión comparativa es la identificación de cambios patológicos en las propiedades físicas de los órganos torácicos (aparición de formaciones densas, cavitarias o mixtas). El principio principal del diagnóstico consiste en la percusión alternada de zonas estrictamente simétricas a la derecha y a la izquierda. La única excepción es el área de proyección cardíaca, donde la simetría está anatómicamente alterada.

El estudio se realiza con el paciente sentado o de pie. Al evaluar la superficie posterior del tórax, se le pide al paciente que cruce los brazos sobre el pecho, abrazando sus propios hombros. Esta maniobra permite desplazar las escápulas lateralmente y dejar al descubierto para la percusión las áreas interescapulares de los pulmones, que en una postura estándar están cubiertas por tejido óseo.

Los golpes con el dedo plexímetro se aplican en los espacios intercostales, avanzando secuencialmente de arriba hacia abajo. Existe una característica anatómica: al evaluar los vértices pulmonares por delante, el dedo se coloca verticalmente. En el método comparativo se utiliza percusión fuerte. La justificación física radica en que la fuerza del golpe es directamente proporcional a la profundidad de la onda sonora. El sonido de respuesta es formado por toda la capa de tejidos. Sin embargo, con un golpe demasiado fuerte, los tejidos sanos profundos pueden resonar tan fuertemente que enmascaran el sonido de pequeños focos superficiales de condensación.

Sonido normal y asimetría fisiológica

El sonido de referencia al examinar un tórax sano se considera el sonido claro pulmonar. Físicamente se caracteriza por ser fuerte, prolongado y de tono bajo. Su matiz acústico está influenciado por la complexión del paciente:

• En los asténicos (con desarrollo muscular débil), el sonido puede adquirir un matiz timpánico (en caja), volviéndose más fuerte y bajo.
• En los atléticos (con musculatura fuertemente desarrollada), el sonido, por el contrario, suena ligeramente apagado debido al grosor de la pared torácica.

En la proyección de los vértices pulmonares (espacios supraclaviculares e infraclaviculares), se observa una asimetría fisiológica natural. A la derecha, el sonido suele ser más corto y mate. Esto se debe a un mayor desarrollo de los músculos de la mitad derecha del cuerpo y a la anatomía del árbol bronquial (el bronquio lobular superior derecho es más corto y ancho que el izquierdo). Históricamente, se prestaba enorme atención precisamente a la percusión de los vértices, ya que es la localización típica de las etapas iniciales de la tuberculosis.

Alteraciones patológicas del sonido percutorio

Al cambiar las propiedades físicas del tejido pulmonar o de la cavidad pleural, el médico identifica tres tipos principales de sonidos patológicos:

1. Sonido mato (submato). Aparece cuando disminuye la capacidad de aire y hay condensación del tejido. Cuanto más denso es el sector, más silenciosas y cortas se vuelven las vibraciones sonoras. Es característico de la infiltración inflamatoria (neumonía), tumores, atelectasias extensas, infarto pulmonar, así como del engrosamiento de las hojas pleurales.
2. Sonido timpánico. Sonido fuerte, prolongado, de tono medio o alto con un matiz musical. En condiciones normales se determina únicamente sobre los órganos huecos del tracto gastrointestinal. En el tórax, el timpanismo surge cuando se forma una cavidad con aire (acumulación de gas en el neumotórax, caverna tuberculosa, quistes grandes o un absceso vaciado).
3. Sonido en caja (hipersonoro). Tono bajo y fuerte que acústicamente recuerda un golpe a una almohada o una caja vacía. Surge ante un aumento patológico de la capacidad de aire del tejido en el contexto de la pérdida de elasticidad de los tabiques alveolares. Es un signo clásico de enfisema pulmonar.

Diagnóstico de acumulación de líquido en la pleura

La aparición de trasudado, exudado, pus o sangre en la cavidad pleural provoca un cuadro físico característico. El líquido comprime el pulmón, reduce la superficie respiratoria y provoca disnea. A la inspección, la mitad afectada del tórax se retrasa en el acto respiratorio, los espacios intercostales se alisan y la transmisión de la voz (frémito vocal) se debilita drásticamente o no se transmite en absoluto, ya que el líquido amortigua el sonido.

En la percusión comparativa sobre la zona de derrame se detecta un sonido absolutamente mato (femoral). El volumen umbral de líquido en el cual se determina una matidez evidente es de al menos 500 ml. Las acumulaciones menores en los senos costodiafragmáticos se buscan utilizando percusión silenciosa (débil).

Es interesante el cambio de sonido sobre la zona por encima del nivel del líquido: allí se determina un matiz mato-timpánico. Esto se debe a que el pulmón comprimido (atelectasia por compresión) pierde su elasticidad, las paredes de los bronquios se relajan, pero el aire en su interior se conserva.

El límite superior de la matidez ayuda en el diagnóstico diferencial. En la pleuritis exudativa inflamatoria, forma una línea ascendente oblicua con el vértice en la línea axilar posterior (línea de Ellis-Damoiseau-Sokolov). Si además entra aire en la pleura (hidroneumotórax), el límite del líquido, obedeciendo las leyes de la física, se vuelve estrictamente horizontal.

Preguntas de clases y exámenes

Qué más repasar sobre el tema

• Técnica de la percusión topográfica de los pulmones
• Formación y significado de la línea de Ellis-Damoiseau-Sokolov
• Triángulo de Garland: localización y mecanismo de formación
• Triángulo de Grocco-Rochfuss en el lado sano
• Etiología y diagnóstico diferencial de los derrames pleurales

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