Topografía de la auscultación
De acuerdo con el principio de simetría, el médico desplaza secuencialmente el fonendoscopio por puntos emparejados del tórax para detectar cambios locales en la transmisión del sonido.
- En la superficie anterior se auscultan los vértices pulmonares (por encima de las clavículas), las regiones infraclaviculares y también las porciones inferiores a lo largo de las líneas medioclavicular y axilar anterior.
- En la superficie posterior, la auscultación abarca las fosas supraescapulares (proyección de los lóbulos superiores), el espacio interescapular y las regiones subescapulares, donde se proyectan las bases pulmonares.
Respiración vesicular
Es el ruido respiratorio principal que normalmente se ausculta sobre la mayor parte de la superficie del tejido pulmonar. El término fue introducido por René Laënnec.
Mecanismo de formación: El sonido se genera durante la inspiración, cuando el aire llena rápidamente los alveolos. Sus paredes elásticas y tensas se despliegan y vibran rápidamente. Las vibraciones de millones de alveolos se fusionan creando un sonido suave, terso y uniforme que recuerda a un soplo apacible.
Característica de fase:
- La inspiración (inspirium) se ausculta por completo (fase larga).
- La espiración (expirium) o bien no se escucha en absoluto, o solo se percibe al principio (fase corta).
La presencia de respiración vesicular confirma que dicha zona pulmonar está ventilada y que los bronquios aferentes son permeables. Al mismo tiempo, la calidad de la transmisión del sonido depende directamente de la homogeneidad del tejido pulmonar: cuanto más homogéneo sea, mejor resuena el sonido.
Respiración bronquial
Mecanismo de formación: Este tipo de respiración se genera cuando una corriente de aire pasa a alta velocidad a través de estrechamientos anatómicos, como la glotis o el inicio de la tráquea. Se producen vibraciones sonoras ásperas, desprovistas de suavidad. Laënnec describió este fenómeno como el sonido del aire pasando «hacia un espacio vacío y ancho».
Característica de fase:
- La inspiración es corta y áspera.
- La espiración es prolongada, fuerte y predomina sobre la inspiración.
Localización normal: Debido a que el tejido pulmonar heterogéneo amortigua las vibraciones ásperas, la respiración bronquial fisiológica solo se escucha sobre la proyección de la tráquea (en la fosa yugular) y en la región interescapular a la altura de la VII vértebra cervical (especialmente en personas de constitución asténica). La aparición de este tipo de respiración en otras zonas indica la formación de cavidades patológicas o condensación del tejido pulmonar.
Alteraciones de la respiración vesicular
En la práctica clínica se distinguen tres variantes principales de alteración de la respiración normal: intensificación, disminución y aparición de un tono áspero.
- Respiración intensificada: La amplitud y el volumen del sonido aumentan. Se presenta en casos de esfuerzo físico significativo o hipertiroidismo.
- Respiración áspera: La inspiración y la espiración se vuelven iguales en sonoridad, y el timbre adquiere una cualidad rugosa. Es consecuencia del engrosamiento desigual de las paredes bronquiales en la inflamación exudativa y el broncoespasmo. Es característica de las bronquitis (destacando especialmente una espiración áspera prolongada).
- Respiración disminuida: Gráficamente, las fases se vuelven más cortas y silenciosas. Se origina por varias causas:
- Alteración de la transmisión del sonido (barrera de líquido en el hidrotórax o de gas en el neumotórax).
- Alteración de la estructura alveolar (inflamación, fibrosis).
- Pérdida de elasticidad tisular (enfisema).
- Disminución de la excursión respiratoria (obesidad, adherencias, síndrome doloroso por fracturas costales o pleuritis).
- Atelectasias (obstructiva por oclusión bronquial tumoral, o compresiva por compresión pulmonar).
Un grado extremo y peligroso de disminución es el «pulmón silencioso», que consiste en la ausencia total de ruidos respiratorios. Se desarrolla en el estado asmático debido al broncoespasmo generalizado y a la obstrucción de los bronquios pequeños por secreciones, lo que requiere la restauración mecánica inmediata de la permeabilidad de las vías (por ejemplo, mediante broncoscopia).
Ruidos respiratorios accesorios
Además de los ruidos principales, en la patología se pueden auscultar fenómenos sonoros adicionales:
- Roncus y sibilancias (estertores secos): Se dividen en graves (roncos, zumbantes) y agudos (sibilantes). Los agudos suelen indicar asma bronquial o estenosis laríngea.
- Estertores húmedos: Se dividen según el calibre de las burbujas formadas en grandes, medianos y pequeños. Los estertores subcrepitantes (pequeñas burbujas), a su vez, pueden ser sonoros (consonantes, signo de condensación del tejido pulmonar alrededor del bronquio afectado) y no sonoros (no consonantes).
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿En qué estados patológicos aparece la respiración áspera?
La respiración vesicular áspera se describe en estados asociados con el engrosamiento desigual de las paredes bronquiales; está especialmente pronunciada en la inflamación exudativa y el broncoespasmo. Según las fuentes, se encuentra en:
- bronquitis;
- síndrome de obstrucción bronquial;
- bronquiectasias: sobre un fondo de respiración áspera se auscultan estertores húmedos subcrepitantes sonoros;
- neumonía intersticial (atípica);
- neumonía focal con localización superficial del foco;
- fiebre hemorrágica con síndrome renal.
¿Qué fenómenos sonoros pertenecen a los ruidos respiratorios adicionales (adventicios)?
Los ruidos respiratorios adicionales son fenómenos sonoros patológicos, cada uno de los cuales tiene un origen y un mecanismo de aparición estrictamente definidos. Los tipos principales son:
- Estertores (rhonchi): se forman en las vías respiratorias.
- Crepitación (crepitatio): es un fenómeno exclusivamente alveolar.
- Frote pleural: aparece cuando se afectan las hojas pleurales.
- Frote pleuropericárdico.
¿Cuál es la diferencia patogenética entre los estertores húmedos sonoros (consonantes) y los no sonoros?
La diferencia patogenética radica en las condiciones de conducción del sonido por el tejido pulmonar circundante.
| Característica | Estertores húmedos sonoros | Estertores húmedos no sonoros |
|---|---|---|
| Mecanismo | El tejido condensado alrededor del bronquio conduce mejor el sonido desde los bronquios hacia la periferia | La sonoridad disminuye debido al paso del sonido a través de un medio aéreo «heterogéneo», en el enfisema o por ausencia de condensación tisular |
| Significado clínico | Indican inflamación peribronquial y condensación del tejido pulmonar; los estertores sonoros de pequeñas burbujas indican un foco de infiltración alrededor de los bronquios pequeños | Se encuentran más frecuentemente en la bronquitis crónica o en la fase de resolución de una crisis de asma bronquial |
¿En qué enfermedades aparece la respiración bronquial patológica fuera de las zonas fisiológicas?
La respiración bronquial patológica se presenta ante la condensación del tejido pulmonar o la presencia de cavidades, siempre que se conserve la permeabilidad del bronquio ventilador. Los principales factores etiológicos son:
- Procesos infiltrativos: neumonía lobar, tuberculosis pulmonar, infarto pulmonar tromboembólico.
- Atelectasias: atelectasia compresiva, fases iniciales de la atelectasia obstructiva.
- Formaciones cavitarias: caverna, absceso vaciado, bronquiectasias «secas» grandes (siempre que comuniquen con el bronquio).
¿En qué se diferencia la crepitación de los estertores húmedos subcrepitantes?
La crepitación y los estertores subcrepitantes tienen mecanismos de formación diferentes y se distinguen por sus signos auscultatorios.
| Característica | Crepitación | Estertores húmedos subcrepitantes |
|---|---|---|
| Localización de la formación | Alvéolos | Bronquios de diverso calibre |
| Fases de la respiración | Se ausculta únicamente en la cúspide de la inspiración | Se escuchan tanto en la inspiración como en la espiración |
| Efecto de la tos | Es estable, no cambia después de la tos | Pueden cambiar de timbre, cantidad o desaparecer temporalmente |
En condiciones normales, la respiración vesicular se puede comparar con el sonido de la letra «F» (inspiración larga, espiración corta), y la bronquial con el sonido «J» (sonido ronco, espiración larga y fuerte).
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué en condiciones normales la espiración apenas se escucha durante el murmullo vesicular?
El sonido de la respiración vesicular se genera en el momento de la expansión de las paredes elásticas de los alvéolos durante la inspiración. En la espiración, la tensión de las paredes cae rápidamente, por lo que las vibraciones sonoras solo se captan al principio de la fase espiratoria.
¿Significa siempre patología la presencia de respiración bronquial?
No, es normal si se ausculta sobre la laringe, la tráquea (fosa yugular) y en el espacio interescapular. En cualquier otro punto, su presencia indica un proceso patológico.
¿Qué es la respiración ruda y en qué enfermedades se presenta?
Es una variante de la respiración vesicular en la cual la inspiración y la espiración son iguales en sonoridad, y el timbre se vuelve ronco debido al engrosamiento desigual de las paredes bronquiales. Se ausculta con mayor frecuencia en las bronquitis.
¿Cuál es el peligro del síndrome de «pulmón silencioso»?
Es un estado crítico en el que, debido a un broncoespasmo total y a esputo viscoso, el aire deja de llegar por completo a los alvéolos. Los ruidos respiratorios desaparecen, el tratamiento conservador a menudo no funciona y se requiere la limpieza mecánica urgente de los bronquios.
Qué más repasar sobre el tema
- Mecanismos de formación de estertores húmedos y secos
- Diferencias entre estertores subcrepitantes consonantes y no consonantes
- Patogenia de la atelectasia por obstrucción y por compresión
- Registro gráfico de los ruidos respiratorios (fonopulmonografía)
- Influencia de la estructura torácica de los asténicos en el cuadro auscultatorio
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