Historia de la enfermedad actual (Anamnesis morbi)
Esta sección está dedicada a la cronología y la dinámica del desarrollo de la patología actual. La exploración del Anamnesis morbi requiere que el médico estudie detalladamente los siguientes aspectos:
- Inicio y evolución: Momento exacto de comienzo (desde cuándo el paciente se considera enfermo), primeros síntomas, frecuencia y duración de las recidivas, y cambios en la sintomatología con el tiempo.
- Criterio del paciente: Posibles causas de exacerbación (desencadenantes), por ejemplo, hipotermia, errores dietéticos, infecciones o exposición solar.
- Intervenciones previas: Análisis de informes médicos anteriores, resultados de exploraciones, así como la eficacia y tolerabilidad de los fármacos tomados previamente.
- Factor social: Presencia de grado de discapacidad y tiempo transcurrido desde su concesión.
Nota: Si el diagnóstico sigue sin estar claro, es necesario volver a esta sección repetidamente para identificar los detalles pasados por alto.
Historia personal (Anamnesis vitae)
La sección incluye datos biográficos, situación socioeconómica, educación y estilo de vida. El objetivo principal es evaluar el contexto en el que se desarrolló la enfermedad. Tienen enorme importancia las enfermedades padecidas anteriormente: es importante no solo enumerarlas, sino también comprender las características de su evolución, ya que pueden tener un vínculo patogénico con la enfermedad actual (si la patología antigua fue el motivo de consulta, se traslada al Anamnesis morbi).
En la historia clínica se deben registrar obligatoriamente los antecedentes de intervenciones quirúrgicas, estancias en zonas climáticas desacostumbradas (riesgo de infestaciones parasitarias) y las respuestas a cinco preguntas estrictamente obligatorias:
- Alergias (con énfasis en medicamentos).
- Tuberculosis (si se estableció el diagnóstico).
- Hepatitis (incluso si el paciente niega haber tenido hepatitis, se debe preguntar por episodios de «ictericia» y descartar el uso de drogas por vía parenteral).
- Transfusión de sangre (las hemotransfusiones conllevan el riesgo de infección por hepatitis B y C).
- Enfermedades de transmisión sexual (el interrogatorio requiere especial delicadeza).
Antecedentes hereditarios y laborales
La herencia genética crea una predisposición a las enfermedades que se manifiesta bajo la influencia de factores externos. Al recopilar los antecedentes familiares, se investiga la salud de los parientes y las causas de su fallecimiento. Una señal de alarma importante es la muerte de los padres a una edad temprana por eventos cardiovasculares (cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular). También se indaga sobre la presencia en la familia de diabetes mellitus, cáncer, tuberculosis, depresión y enfermedades ligadas al sexo (por ejemplo, hemofilia).
La evaluación de los antecedentes laborales se basa en tres aspectos:
- Epidemiológico: si existen síntomas similares en los compañeros de trabajo.
- Específico: contacto con polvo (asbesto, dióxido de silicio), metales pesados, vapores de disolventes, vibración.
- Preventivo: uso de equipos de protección y realización de exámenes médicos periódicos.
Hábitos tóxicos y cribado de alcoholismo
Los datos sobre sustancias psicoactivas tienen un grado de fiabilidad variable. Los pacientes informan con bastante precisión sobre los años de tabaquismo, minimizan las cantidades de alcohol y ocultan por completo el consumo de drogas (disimulación).
Para detectar la dependencia alcohólica oculta, junto con los signos objetivos de lesión de órganos diana, se utiliza el cuestionario CAGE. Consta de cuatro preguntas:
- C (Cut down / Reducir): ¿Ha sentido alguna vez que debería reducir su consumo?
- A (Annoyed / Molesto): ¿Le ha molestado la gente al criticar su forma de beber?
- G (Guilty / Culpable): ¿Se ha sentido mal o culpable por su forma de beber?
- E (Eye-opener / Despertador): ¿Alguna vez lo primero que ha hecho por la mañana ha sido beber para calmar los nervios o quitarse la resaca?
Una respuesta afirmativa a 3 o 4 preguntas confirma con alta probabilidad la dependencia alcohólica.
Función del aparato reproductor y situación socioeconómica
El interrogatorio a las mujeres incluye el análisis del ciclo menstrual, los antecedentes obstétricos y los métodos anticonceptivos (especialmente los orales, que conllevan riesgos vasculares). El término «climaterio» se considera obsoleto; en su lugar se utiliza el concepto de periodo de perimenopausia. La precisión en sus síntomas ayuda a diferenciar la cardialgia climatérica de la angina de pecho verdadera. En los hombres, se indaga con delicadeza sobre las disfunciones sexuales, las cuales pueden causar un estrés intenso.
La anamnesis socioeconómica evalúa:
- Condiciones de vivienda: la humedad y el frío provocan enfermedades pulmonares (EPOC, asma).
- Alimentación: en los ancianos que viven solos es frecuente el déficit nutricional debido a la economía o la fragilidad.
- Economía: determina el cumplimiento terapéutico (adherencia al tratamiento): si el paciente podrá permitirse comprar de forma estable los medicamentos recetados.
- Actividad física: necesaria para evaluar la tolerancia al esfuerzo.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿En qué se diferencian los síntomas principales de los secundarios?
Los síntomas principales y secundarios se diferencian por su relevancia subjetiva para el paciente y por el método mediante el cual se identifican.
| Criterio | Síntomas principales | Síntomas secundarios |
|---|---|---|
| Relevancia subjetiva | Tienen la mayor importancia subjetiva para el paciente y son los que más le molestan. | Son síntomas que el paciente pudo haber olvidado o a los que ya se ha acostumbrado. |
| Método de identificación | Se destacan al analizar las quejas del paciente por ser las más significativas. | Son detectados por el médico mediante un interrogatorio activo. |
| Valor diagnóstico | En casos típicos, el análisis detallado de los síntomas principales es crucial para el diagnóstico. | El interrogatorio activo ayuda a identificar síntomas adicionales, incluyendo manifestaciones inespecíficas generales: debilidad, fiebre, escalofríos, cefalea, irritabilidad, cambios en el apetito, la sed y el peso corporal. |
Lógica del cuestionario CAGE: C (Cut down) — deseo de reducir la dosis; A (Annoyed) — molestia ante las críticas; G (Guilty) — sentimiento de culpa; E (Eye-opener) — deseo de beber por la mañana para recuperarse.
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué es importante preguntar por la ictericia si el paciente ya niega haber padecido hepatitis?
Los pacientes a menudo no asocian el término médico «hepatitis» con la «enfermedad de Botkin» sufrida en la infancia o con episodios de coloración amarillenta de la piel de otra etiología, por lo que la pregunta debe formularse en un lenguaje coloquial y comprensible.
¿Cómo influye la situación financiera del paciente en su tratamiento?
Este factor determina directamente la adherencia al tratamiento. El médico debe tener en cuenta el coste de los fármacos para que el paciente pueda adquirirlos de forma continuada y no de manera esporádica.
¿Por qué es necesario precisar la estancia en otras zonas climáticas dentro de la anamnesis geográfica?
Esto es necesario para evaluar los riesgos epidemiológicos, en primer lugar, para descartar infestaciones parasitarias después de viajar a regiones tropicales.
Qué más repasar sobre el tema
- Particularidades del interrogatorio de pacientes con hiper- y hiporeacción a la enfermedad
- Diagnóstico diferencial entre la cardialgia climaterérica y la angina de pecho verdadera
- Detección de signos físicos (estigmas) de abuso de alcohol
- Reglas para registrar las respuestas a las preguntas de cribado obligatorio de infecciones
- Táctica de la entrevista ante la sospecha de ocultamiento de drogadicción (disimulación)
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