Etiología y patogenia
La causa principal de las anemias megaloblásticas es la escasez de vitamina B12 o ácido fólico. Estas sustancias actúan como coenzimas críticamente importantes para la síntesis normal de ADN, la división celular y el funcionamiento de las células.
La deficiencia puede desarrollarse de varias formas:
- Alimentaria: consumo insuficiente con los alimentos (por ejemplo, en ancianos, lactantes prematuros o en caso de alcoholismo crónico).
- Malabsorción: alteración de la absorción en el tracto gastrointestinal (enteropatía por gluten, enfermedad de Crohn, estado posterior a gastrectomía).
- Alteración del transporte de vitaminas en el organismo.
- Aumento de la demanda: durante la síntesis intensa de ADN (embarazo, tumores avanzados, hemólisis crónica).
- Farmacoterapia: uso de fármacos antagonistas del ácido fólico (metotrexato, trimetoprima, etc.).
Cuando se reduce la síntesis de ADN, las células con división activa son las primeras en sufrir. En la médula ósea se forma un tipo megaloblástico de hematopoyesis. En el tracto gastrointestinal se desarrolla atrofia epitelial (glositis atrófica, gastritis, atrofia de las vellosidades del intestino delgado). También se altera la maduración de las células germinales, lo que puede conducir a la esterilidad.
Una diferencia importante entre la deficiencia de B12 y la escasez de ácido fólico es la presencia de sintomatología neurológica. La vitamina B12 es necesaria para la formación de la vaina de mielina de las fibras nerviosas. Su deficiencia provoca una degeneración combinada subaguda de la médula espinal (mielosis funicular) con desmielinización de los haces piramidales y de las astas posteriores, así como desmielinización focal en el cerebro y en los nervios periféricos.
Morfología y cuadro hemático
En la sangre periférica se observa pancitopenia, es decir, una disminución en el recuento de células de todas las líneas hematopoyéticas (eritrocitos, leucocitos y plaquetas).
Alteraciones eritrocitarias:
- Macrocitosis (células grandes) y aumento del volumen corpuscular medio (VCM).
- Anisocitosis (variabilidad de tamaño) y poiquilocitosis (variabilidad de forma).
- En fases avanzadas aparecen eritrocitos nucleados y cuerpos de Howell-Jolly.
- El recuento de reticulocitos está disminuido.
Alteraciones de otras células:
- Se desarrolla neutropenia y aparecen neutrófilos grandes (macropolicitos).
- Los núcleos de los neutrófilos están hipersegmentados (6 o más lóbulos).
- Se observa trombocitopenia.
Médula ósea y órganos: En casos graves, la médula ósea de los huesos largos se vuelve roja, asemejándose a «jalea de frambuesa». El bazo puede estar ligeramente aumentado de tamaño debido a la destrucción intensa de eritrocitos defectuosos (eritrofagia) y a la hematopoyesis extramedular.
La microscopía de la médula ósea muestra daño en todas las líneas de la hematopoyesis. En la línea eritroide se observa hiperplasia y cambios megaloblásticos. Se produce una disociación de la maduración: la maduración del núcleo va a la zaga de la síntesis de hemoglobina. Se observa poliploidía y fragmentación nuclear.
Anemia perniciosa
Anemia perniciosa (Pernicious anemia) es una variante perniciosa de la anemia megaloblástica asociada con la deficiencia de vitamina B12. Se produce en el contexto de una gastritis atrófica autoinmunitaria crónica (tipo A) o tras la gastrectomía.
La base de la patogenia es la deficiencia de factor intrínseco (gastromucoproteína), que normalmente es producido por las células parietales del fondo gástrico y es necesario para la absorción de la B12.
En la gastritis autoinmunitaria se producen anticuerpos:
- Anticuerpos anti-canalículos parietales (en el 90% de los pacientes): destruyen las microvellosidades de las células parietales.
- Anticuerpos bloqueadores (en el 60%): interfieren en la formación del complejo «B12 - factor intrínseco».
- Anticuerpos fijadores (en el 50%): atacan el complejo ya formado, impidiendo que se una a los receptores del íleon.
Esta enfermedad se asocia con frecuencia a otras patologías autoinmunitarias, como la tiroiditis, la enfermedad de Addison o la diabetes mellitus tipo 1.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué inclusiones patológicas se pueden encontrar en los eritrocitos en la anemia megaloblástica?
En la anemia megaloblástica se encuentran en los eritrocitos inclusiones patológicas que corresponden a restos de estructuras intracelulares.
- Cuerpos de Jolly (Howell-Jolly bodies): pequeñas inclusiones redondeadas de color púrpura que representan restos de cromatina nuclear o ADN de normoblastos.
- Anillos de Cabot (Cabot rings): formaciones filamentosas finas en forma de anillo, de ocho o de clave de sol, que son restos del huso mitótico, microtúbulos o la envuelta nuclear.
- Punteado basófilo: múltiples gránulos pequeños de color azul, que representan acúmulos de ARN.
¿Cuál es el mecanismo bioquímico de la alteración de la síntesis de mielina en la deficiencia de vitamina B12?
El mecanismo bioquímico de la alteración de la síntesis de mielina en la deficiencia de vitamina B12 se debe a una alteración en el metabolismo de los ácidos grasos y a la acumulación de compuestos neurotóxicos. La escasez de coenzima conduce a la acumulación de ácidos metilmalónico, propiónico y homocisteína. Estos metabolitos tóxicos dañan las células nerviosas y provocan la desmielinización de las fibras nerviosas con daño axonal. Como resultado, disminuye el contenido de mielina y se desarrolla mielosis funicular (degeneración de los cordones posterior y lateral de la médula espinal).
¿Qué infestaciones parasitarias conducen al desarrollo de anemia por déficit de B12?
El desarrollo de anemia por déficit de B12 es provocado por la infestación por un cestodo grande: la tenia del pez.
- Tenia del pez (Diphyllobothrium latum): causa la enfermedad llamada difilobotriasis.
La patogenia de la anemia en esta infestación parasitaria está relacionada con el hecho de que el helminto absorbe activamente la vitamina B12, necesaria para su propio crecimiento y reproducción. Esto genera una deficiencia nutricional marcada del nutriente en el huésped, lo que conduce al desarrollo de anemia megaloblástica.
¿Qué grupos de fármacos son capaces de desencadenar anemia megaloblástica?
La anemia megaloblástica puede ser desencadenada por fármacos que alteran el metabolismo de los folatos o la síntesis de ADN. Estos medicamentos incluyen:
- Antagonistas del ácido fólico: metotrexato, pirimetamina, triamtereno, trimetoprima, sulfasalazina.
- Fármacos antiepilépticos: etosuximida.
La administración de estos fármacos puede provocar anemia megaloblástica iatrogénica como efecto secundario del tratamiento.
Preguntas de clases y exámenes
¿Cuál es la principal diferencia entre la anemia por déficit de B12 y la por déficit de folato?
En la deficiencia de vitamina B12, además de las alteraciones hematológicas y gastroenterológicas típicas, se desarrolla sintomatología neurológica específica (mielosis funicular) debido a la alteración de la síntesis de mielina.
¿Qué es la disociación de la maduración en la anemia megaloblástica?
Es un fenómeno en el cual la síntesis de ADN y la maduración nuclear celular se retrasan considerablemente, mientras que la síntesis de hemoglobina (en el citoplasma) se afecta en menor medida. Como resultado, se forman células grandes con un núcleo inmaduro.
¿Por qué no se absorbe la vitamina B12 en la anemia perniciosa?
Debido a la destrucción autoinmunitaria de las células parietales gástricas, el factor intrínseco (gastromucoproteína) deja de producirse. Sin él, la vitamina B12 no puede absorberse en el íleon.
Qué más repasar sobre el tema
- Mecanismos normales de absorción y transporte de la vitamina B12 y el ácido fólico
- Diagnóstico diferencial de las anemias megaloblásticas con otros estados macrocíticos
- Patomorfología de la mielosis funicular en la deficiencia de B12
- Características de la hematopoyesis y eritropoyesis ineficaz en los estados megaloblásticos
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