Mecanismo de desarrollo y etapas
La enfermedad representa aproximadamente el 10% de todas las formas extrapulmonares de tuberculosis. La infección se propaga de manera secuencial: desde los pulmones, las micobacterias llegan a los ganglios linfáticos y las membranas serosas, y posteriormente se transportan por el torrente sanguíneo hacia el tejido óseo.
En la zona de fijación (habitualmente las epífisis de los huesos largos) se forma un tubérculo tuberculoso. Se desarrolla inflamación: osteítis primaria. Los tubérculos sufren necrosis caseosa; a su alrededor se forman granulaciones que con el tiempo también mueren. En las masas necróticas, la porción ósea se separa por completo del tejido sano, formando un secuestro óseo. Cuando el proceso se extiende a la articulación, surgen tubérculos en la bolsa sinovial, y los cartílagos y huesos se destruyen.
De acuerdo con la clasificación clínica de P.G. Korniev, se distinguen tres fases de evolución:
- Fase I (preartrítica) — formación de un foco aislado en el hueso (epífisis).
- Fase II (artrítica) — penetración de la inflamación en la cavidad articular, desarrollo de artritis secundaria.
- Fase III (postartrítica) — resolución y estabilización del proceso.
Raramente (en el 5% de los casos) se observa afectación primaria de la membrana sinovial: sinovitis tuberculosa. Su curso es más benigno y no provoca destrucción ósea.
Cuadro clínico
La enfermedad comienza de forma gradual. Sobre un fondo de pruebas de tuberculina positivas, se desarrolla el síndrome de intoxicación tuberculosa general: pérdida de peso, febrícula, fatiga rápida, cansancio al caminar y empeoramiento del apetito.
Un marcador diagnóstico importante es la secuencia de aparición de los síntomas locales. Primero se altera la función de la extremidad y solo después aparece el dolor (especialmente al moverse, caminar o inclinar el tronco).
En la exploración física se observa palidez de la piel y las mucosas, delgadez y una atrofia muscular constante en la extremidad afectada. Los traumatismos o infecciones previas pueden desencadenar una reagudización, y en la anamnesis suele encontrarse el antecedente de contacto con un enfermo de tuberculosis bacilífera.
Diagnóstico por imagen
Los cambios tempranos se localizan en el hueso esponjoso de la región metafisaria-epifisaria. Los signos característicos son:
- Osteoporosis (disminución de la densidad ósea).
- Presencia de secuestros, que se visualizan como una sombra blanda sobre un fondo de radiotransparencia (signo del «pedazo de azúcar que se derrite»).
- Ausencia total de osteoesclerosis y periostitis.
Cuando la articulación se ve involucrada en el proceso, la imagen radiológica cambia de manera dinámica: primero el espacio articular se ensancha, luego se estrecha, y sobre los cartílagos articulares y los huesos aparece un aspecto característico erosionado y dentado.
Diagnóstico diferencial
Más frecuentemente, la tuberculosis osteoarticular debe diferenciarse de la osteomielitis hematógena crónica.
| Característica | Tuberculosis ósea | Osteomielitis crónica |
|---|---|---|
| Inicio y localización | Gradual; metáfisis, epífisis, vértebras | Inicio agudo en la anamnesis; diáfisis de huesos largos |
| Signo de Aleksándrov | Positivo (engrosamiento del pliegue cutáneo) | Negativo |
| Complicaciones locales | Abscesos fríos por gravedad (migratorios), articulaciones frecuentemente afectadas | Las articulaciones rara vez se afectan, no hay abscesos por gravedad |
| Radiografía | Osteoporosis, sin periostitis, secuestros en «azúcar que se derrite» | Osteoesclerosis, periostitis, estuche secuestral y secuestros densos |
| Laboratorio | Linfocitosis, micobacterias en el pus, pruebas (+) | Leucocitosis neutrófila, estafilococo, pruebas (-) |
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué tipos de intervenciones quirúrgicas se emplean para el tratamiento de la tuberculosis osteoarticular?
Para el tratamiento de la tuberculosis osteoarticular se utilizan los siguientes tipos de intervenciones quirúrgicas:
- Necrotectomía — intervención radical con preservación de la función articular.
- Reseciones económicas limitadas — intervenciones radicales con preservación de la función articular en la fase preartrítica o al inicio de la fase artrítica.
- Resección articular más amplia con escisión de la membrana sinovial — se emplea durante el periodo de estado de la fase artrítica.
- Artrodesis — puede concluir la operación en una posición fisiológicamente favorable para prevenir la insuficiencia articular postoperatoria.
- Osteotomías correctoras y miotomías — se emplean en la fase postartrítica para corregir contracturas y el síndrome doloroso.
- Apertura y drenaje de abscesos — se emplean en caso de abscesos fríos por gravedad en las articulaciones y en la espondilitis tuberculosa.
- Extirpación de secuestros y tejidos blandos alterados, resección de cuerpos vertebrales dentro de los límites del hueso sano — se emplea en la espondilitis tuberculosa.
- Descompresión transcorporal — resección subtotal de las vértebras hasta el ligamento longitudinal posterior en caso de compresión medular.
- Artrodesis intersomática — sustitución osteoplástica del defecto de los cuerpos vertebrales con corrección de la deformidad cifótica.
- Fijación posterior de la columna con estructuras metálicas o aparatos — se admite para prevenir la migración de los injertos óseos.
¿Qué complicaciones, además de los abscesos por gravedad, son características de la tuberculosis osteoarticular?
Además de los abscesos, la tuberculosis osteoarticular se caracteriza por las siguientes complicaciones:
- Inflamatorias: fístulas.
- Ortopédicas: deformidad de huesos y extremidades, artritis reactiva, contractura, fracturas patológicas, alteraciones en la longitud del segmento de la extremidad.
- Deformidades de extremidades y articulaciones: deformidades en varo y valgo.
- Inestabilidad articular: luxación, subluxación.
- Limitación de los movimientos articulares: contractura.
- Deformidades de la columna vertebral: cifosis patológica, lordosis, escoliosis, deformidades mixtas.
- Inestabilidad de la columna vertebral.
Para memorizar las diferencias entre tuberculosis y osteomielitis, utilice la asociación «Blandura y frío»: la tuberculosis comienza de forma gradual (blanda), en la radiografía muestra osteoporosis (blandura ósea), los secuestros parecen azúcar que se derrite, y los focos purulentos se forman fríos (abscesos por gravedad).
Preguntas de clases y exámenes
¿Puede la tuberculosis ósea desarrollarse como una enfermedad primaria independiente?
No, la afectación de huesos y articulaciones siempre tiene un carácter secundario. Las micobacterias se diseminan por vía hematógena desde focos ya existentes en los pulmones, los ganglios linfáticos o las membranas serosas.
¿Cómo diferenciar el síndrome doloroso de la tuberculosis de las secuelas de un traumatismo?
En la tuberculosis, los síntomas se desarrollan en orden inverso al de un traumatismo: primero el paciente nota una alteración en la función de la extremidad (por ejemplo, cojera) y solo después aparece el síndrome doloroso con los movimientos.
¿Qué es el signo de Aleksándrov?
Es un signo clínico de la tuberculosis osteoarticular que se detecta en la inspección: en el lado de la extremidad afectada se observa un engrosamiento notable del pliegue cutáneo.
Qué más repasar sobre el tema
- Patogenia de la formación de abscesos fríos por gravedad
- Características clínicas de la espondilitis y la coxitis tuberculosa
- Táctica quirúrgica en las fases preartrítica y artrítica
- Técnica de realización y evaluación de las pruebas tuberculínicas (Mantoux, Pirquet)
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