Etiología y patogenia
La causa exacta de la enfermedad aún no se ha establecido. La esclerosis múltiple se considera multifactorial: para su desarrollo se requiere una combinación de desencadenantes externos (por ejemplo, infecciones víricas, factores geográficos y ambientales), cambios endocrinos y predisposición genética, que determina un tipo específico de respuesta inmunitaria.
Durante mucho tiempo, la enfermedad se consideró exclusivamente una patología desmielinizante de la sustancia blanca. Sin embargo, ahora está demostrado que los axones y la sustancia gris de los hemisferios se ven activamente involucrados en el proceso patológico.
La enfermedad se basa en dos procesos paralelos:
- Inflamación multifocal: el ataque del propio sistema inmunitario destruye las vainas de mielina de las fibras nerviosas.
- Neurodegeneración: daño irreversible en los axones centrales y muerte de las propias neuronas.
Las lesiones desmielinizantes varían en tamaño desde milímetros hasta varios centímetros. Con mayor frecuencia se localizan alrededor de los ventrículos cerebrales, en la sustancia blanca de la médula espinal, el cerebelo, el tronco encefálico y los nervios ópticos.
Cuadro clínico y variantes de evolución
En el 90% de los casos, el inicio se caracteriza por un curso remitente-recurrente, que consiste en la alternancia de periodos de brotes y remisiones. Los primeros ataques de la enfermedad a menudo terminan con una recuperación completa de las funciones, pero con el tiempo el déficit neurológico se acumula debido al daño irreversible en las vías de conducción. Posteriormente, la enfermedad puede evolucionar hacia una fase secundaria progresiva. Alrededor del 10% de los pacientes presentan inicialmente una forma primaria progresiva, en la cual los trastornos aumentan de forma constante desde el primer día.
Los síntomas durante un brote se desarrollan gradualmente en el transcurso de varios días. Las manifestaciones más típicas son:
- Trastornos motores: paresia central que afecta predominantemente a las extremidades inferiores.
- Trastornos de la coordinación: ataxia cerebelosa.
- Alteraciones visuales: neuritis óptica retrobulbar unilateral o bilateral (disminución de la agudeza visual), visión doble (diplopía), nistagmo, estrabismo.
- Trastornos sensitivos: alteración de la sensibilidad profunda y superficial de tipo cordonal.
- Trastornos esfinterianos: urgencia miccional, incontinencia o retención urinaria, estreñimiento, impotencia.
Una característica clínica importante es la «fluctuación» de los síntomas a lo largo del día. También son característicos los cambios psicoemocionales: depresión, euforia, disminución de la crítica, fatiga intensa y deterioro de la memoria.
Pronóstico
Una variante benigna del curso se observa en solo el 20% de los pacientes (mantienen la capacidad laboral durante 10–20 años o más). En los casos típicos, el paciente pierde gradualmente su autonomía: a los 10 años del inicio de la enfermedad, la mitad de los pacientes no puede caminar sin ayuda o utiliza una silla de ruedas.
La esperanza de vida media se reduce en 10 años. La causa principal de muerte son las infecciones secundarias (neumonía, infecciones del tracto urinario) en el contexto de trastornos esfinterianos graves e inmovilidad.
Diagnóstico
El establecimiento del diagnóstico requiere el cumplimiento de dos condiciones: la confirmación de la diseminación en el espacio (múltiples lesiones) y la diseminación en el tiempo (progresión crónica ondulante). Deben descartarse obligatoriamente las infecciones y los tumores con sintomatología similar.
- RM (resonancia magnética): el principal método instrumental. Permite visualizar múltiples lesiones en la sustancia blanca. El uso de contraste (gadolinio) ayuda a identificar la inflamación activa: las lesiones recientes captan el medicamento en la secuencia T1.
- Potenciales evocados (PE): el estudio de las vías auditivas, visuales y somatosensoriales confirma la afectación multifocal al registrar el enlentecimiento en la conducción de los impulsos.
- Estudio del líquido cefalorraquídeo: durante el brote, en el 80% de los pacientes se detecta una leve pleocitosis (de 5 a 50 linfocitos en 1 µl) y un aumento en los niveles de gammaglobulinas. La detección de bandas oligoclonales de inmunoglobulina mediante electroforesis tiene un valor diagnóstico crítico.
Principios de tratamiento
El tratamiento se divide en el control de los brotes agudos y la profilaxis a largo plazo.
Tratamiento de los brotes: Los fármacos de elección son los corticoesteroides. El estándar de oro es la terapia de pulsos con metilprednisolona por vía intravenosa (500–1000 mg/día durante 3–5 días). A continuación, el paciente pasa a formas orales (60–80 mg/día) durante 5–7 días con una reducción gradual posterior de la dosis (5 mg cada 2 días) hasta su suspensión total.
Tratamiento de base (profilaxis): Su objetivo es reducir el número de brotes, prevenir la formación de nuevas lesiones en la RM y retrasar la discapacidad. Se emplean inmunomoduladores:
- Interferón beta-1b (por vía subcutánea en días alternos).
- Interferón beta-1a (por vía intramuscular una vez a la semana o subcutánea 3 veces a la semana).
- Acetato de glatirámero (por vía subcutánea diariamente).
Estos fármacos requieren administración continua.
En el curso progresivo se presciben citostáticos (metotrexato, azatioprina, ciclofosfamida) y mitoxantrona.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué fármacos pertenecen a los medicamentos modificadores de la esclerosis múltiple (MMEM), incluyendo los de segunda línea?
En las fuentes bibliográficas, los medicamentos modificadores de la esclerosis múltiple (MMEM) incluyen:
- Interferones — interferón beta-1a, interferón beta-1b, peginterferón beta-1a, sampeginterferón beta-1a.
- Otros fármacos — acetato de glatirámero.
- Fármacos orales — teriflunomida, dimetilfumarato, fingolimod.
- Anticuerpos monoclonales y otros MMEM indicados en el cambio de terapia — natalizumab, ocrelizumab, alemtuzumab, cladribina, ozanimod, divozilizumab, ofatumumab.
Ante un curso de esclerosis múltiple inexorablemente progresivo, se emplean citostáticos: azatioprina, metotrexato, ciclofosfamida, así como mitoxantrona.
¿Qué tipos de curso clínico de la esclerosis múltiple se distinguen en la clasificación moderna?
En la clasificación moderna se distinguen tres tipos principales de curso clínico de la esclerosis múltiple.
- Esclerosis múltiple remitente-recurrente — se caracteriza por la presencia de brotes, sin progresión de la discapacidad durante el periodo intercrisis.
- Esclerosis múltiple secundaria progresiva — se desarrolla tras un periodo de curso remitente-recurrente y se distingue por una progresión confirmada de la discapacidad, independiente de los brotes.
- Esclerosis múltiple primaria progresiva — se manifiesta con una progresión confirmada de la discapacidad desde la aparición de los primeros síntomas de la enfermedad.
¿Qué criterios diagnósticos se utilizan para confirmar el diagnóstico de esclerosis múltiple?
Para confirmar el diagnóstico de esclerosis múltiple se utilizan criterios basados en la demostración de la diseminación de las lesiones en el espacio y en el tiempo.
- Criterios de McDonald — la revisión de 2017 se aplica a pacientes adultos y niños sin encefalopatía al inicio. En caso de presentación atípica, se pueden utilizar los criterios de 2010.
- Criterios del Grupo Internacional de Estudio de la Esclerosis Múltiple Pediátrica — la revisión de 2013 se utiliza en pacientes menores de 18 años con presencia de encefalopatía o sintomatología difusa.
- Criterios MAGNIMS — la revisión de 2016 permite establecer el diagnóstico en fases más tempranas.
¿Qué escala utilizan los neurólogos para evaluar el grado de discapacidad en pacientes con esclerosis múltiple?
Para evaluar el grado de discapacidad y la gravedad de las alteraciones neurológicas en pacientes con esclerosis múltiple se utilizan escalas estandarizadas.
- Escala Expandida del Estado de Discapacidad (Expanded Disability Status Scale) — evalúa la gravedad de los trastornos neurológicos. Las puntuaciones altas en la escala (7.0–10.0) corresponden a una discapacidad grave, pérdida de la capacidad de deambulación y de autocuidado.
- Escala de sistemas funcionales de Kurtzke — se emplea durante la exploración neurológica para valorar los sistemas funcionales.
La clave del diagnóstico es la «diseminación en el espacio y en el tiempo». El espacio se refiere a las múltiples lesiones en la RM (tronco encefálico, médula espinal, nervio óptico), y el tiempo a la alternancia de brotes y remisiones.
Preguntas de clases y exámenes
¿Cuál es la diferencia entre el curso primario progresivo y el secundario progresivo?
El curso primario progresivo (alrededor del 10% de los casos) significa que los síntomas empeoran de forma constante desde el inicio de la enfermedad. El secundario progresivo se desarrolla más tarde, cuando el curso remitente (en brotes) clásico pasa a una fase de deterioro continuo.
¿Por qué se utiliza contraste (gadolinio) en la resonancia magnética?
La captación de gadolinio en la imagen potenciada en T1 marca lesiones desmielinizantes recientes. Esto indica un proceso patológico activo y en curso en el momento actual.
¿Qué alteraciones en el líquido cefalorraquídeo son características de la esclerosis múltiple?
Durante una recaída, en el líquido cefalorraquídeo se detecta un leve pleocitosis linfocítica (5-50 células), un aumento de las gammaglobulinas y, lo más importante, bandas oligoclonales de inmunoglobulina (mediante electroforesis).
¿Cuál es la causa más frecuente de muerte en pacientes con esclerosis múltiple?
La principal causa de muerte es la aparición de infecciones secundarias (neumonía, infecciones urinarias con desarrollo de insuficiencia renal). Estas surgen en el contexto de una inmovilización profunda y alteraciones esfinterianas graves en estadios avanzados.
Qué más repasar sobre el tema
- Encefalomielitis diseminada aguda: diferencias con la esclerosis múltiple
- Diagnóstico diferencial de la esclerosis múltiple con lesiones infecciosas y tumorales del SNC
- Metodología de estudio de los potenciales evocados visuales, auditivos y somatosensoriales (PE)
- Farmacología de los fármacos modificadores de la esclerosis múltiple (FMEM)
- Algoritmos de manejo para pacientes con trastornos esfinterianos pronunciados
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