Acumulaciones extracerebrales de pus
Este tipo de lesión purulenta del sistema nervioso se localiza predominantemente sobre los hemisferios cerebrales o en la cisura interhemisférica.
Cuadro clínico y diagnóstico El complejo sintomático incluye el desarrollo de hemiparesia central y otros trastornos neurológicos focales. Para confirmar el diagnóstico se utilizan:
- Neuroimagen (TC y RM): permite visualizar la localización y el volumen del foco purulento.
- Análisis de líquido cefalorraquídeo (LCR): un signo característico es el pleocitosis neutrofílica (el recuento celular varía entre 50 y 1000 por 1 mm³).
Táctica terapéutica El manejo de estos pacientes se basa en dos principios fundamentales:
- Fase conservadora: antibioterapia masiva según pautas similares al tratamiento de los abscesos cerebrales.
- Fase quirúrgica: en la gran mayoría de los casos está indicado el drenaje quirúrgico urgente de la lesión formada.
Absceso subdural y epidural espinal
El absceso epidural espinal (epiduritis purulenta) constituye una inflamación purulenta limitada que afecta al tejido adiposo epidural del canal vertebral.
Etiopatogenia El principal agente causal de la infección es el estafilococo; con menor frecuencia se encuentran microorganismos gramnegativos. La infección penetra en el espacio epidural por varias vías:
- Hematógena (la más frecuente): las bacterias son transportadas por el torrente sanguíneo desde focos infecciosos primarios (forúnculos cutáneos, infecciones pulmonares, faríngeas, renales, del sistema urogenital y de la pelvis menor).
- Por contigüidad: la propagación ocurre en presencia de osteomielitis vertebral, absceso del músculo psoas mayor, absceso retroperitoneal, así como debido a la supuración tras intervenciones quirúrgicas en la columna vertebral.
Un factor de riesgo importante es el traumatismo previo de espalda (presente en el 20-30% de los pacientes), que conduce a la formación de un pequeño hematoma, un medio ideal para la proliferación bacteriana.
Localización y síntomas El foco purulento se forma con mayor frecuencia en las zonas con el máximo volumen de tejido adiposo epidural: en las regiones lumbar baja y torácica media ($Th_{IV}$–$Th_{VIII}$). El cuadro clínico consta de tres síndromes:
- Infeccioso general: se manifiesta con un aumento persistente de la temperatura corporal.
- Doloroso: aparece dolor local o radicular al nivel del segmento afectado con tensión muscular local de la musculatura paravertebral. En caso de afectación de la región torácica, el dolor es de carácter en cinturón; en la región lumbar, se irradia a una o ambas extremidades inferiores.
- Déficit neurológico: a medida que el proceso progresa, se añaden trastornos de la sensibilidad de tipo cordonal por debajo del nivel de compresión, trastornos esfinterianos y paresia central de las piernas.
Métodos de diagnóstico y pronóstico El diagnóstico se basa en la tríada clínica (signos de inflamación, síndrome doloroso, disfunción medular). La confirmación instrumental obligatoria la proporcionan la RM o la TC de columna. Si no es posible realizarlas, se recurre a la mielografía con contraste. La radiografía es útil para detectar osteomielitis concomitante. Es importante recordar que la realización de una punción lumbar en esta patología está estrictamente prohibida. El tratamiento incluye una combinación de antibioterapia potente y drenaje quirúrgico urgente. Con un inicio oportuno del tratamiento, el pronóstico es favorable, mientras que retrasar la terapia amenaza con la muerte o una discapacidad grave.
Herpes zóster (Herpes zoster)
El herpes zóster es una enfermedad de naturaleza neurotrópica que se desarrolla como resultado de la reactivación del virus de la varicela-zóster (Varicella-zoster virus) que persiste de forma latente. La infección primaria por este virus en la infancia se presenta como varicela, mientras que en los adultos se produce la reactivación del patógeno. La incidencia depende directamente de la edad y es de aproximadamente 3 a 5 casos por cada 1000 personas al año.
Características de la evolución de la enfermedad
- Pródromo: puede caracterizarse por signos leves de infección general: malestar, fatiga y febrícula.
- Inicio: la patología se manifiesta con dolor unilateral, sensación de ardor o hiperestesia en la proyección de varios dermatomas.
- Localización: en más de la mitad de los casos se afectan los segmentos torácicos. En el 20% de los casos se afecta la rama oftálmica del nervio trigémino (ramus ophthalmicus nervi trigemini), y en otro 20%, los segmentos lumbosacros.
- Manifestaciones cutáneas: la erupción aparece en la zona dolorosa al cabo de unos días. El desarrollo de los elementos de la erupción sigue una estricta secuenciación: primero aparecen máculas eritematosas y pápulas, que luego se transforman en vesículas. En un curso atípico, pueden observarse exantemas diseminados fuera del segmento principal.
En un curso no complicado, los síntomas remiten al cabo de unas semanas, dejando zonas de despigmentación o cicatrices.
Complicaciones y tratamiento del herpes zóster
La complicación más grave y frecuente (hasta en el 30% de los casos, predominantemente en pacientes ancianos) es la neuralgia posherpética. Se caracteriza por la persistencia de un síndrome doloroso intenso incluso después de la completa curación de las lesiones cutáneas. El dolor puede ser de dos tipos:
- Constante: un dolor lacerante, taladrante y urente en la zona de la antigua erupción.
- Paroxístico: repentino, cortante o punzante agudo.
Diagnóstico y táctica terapéutica El diagnóstico del herpes zóster no presenta dificultades y se basa exclusivamente en el cuadro clínico característico: la combinación de un síndrome doloroso específico con una erupción vesicular que se propaga a lo largo de los dermatomas. El tratamiento de las formas no complicadas con dolor moderado y exantema escaso es de carácter sintomático. Se emplean analgésicos para aliviar el dolor, antisépticos tópicos (para prevenir la supuración bacteriana secundaria) y anestésicos locales.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué fármacos antibacterianos específicos se utilizan para el tratamiento conservador de las acumulaciones extracerebrales de pus?
Para el tratamiento conservador de las acumulaciones extracerebrales de pus se emplean antibióticos de amplio espectro en dosis elevadas. Dado que la terapia se realiza de forma similar al tratamiento del absceso cerebral, se utilizan las siguientes pautas:
- Penicilina: se administra a dosis de 300 mil UI/kg de peso corporal al día por vía intravenosa cada 2–4 horas.
- Cefalosporinas de 3ª generación: se emplean en combinación obligatoria con metronidazol.
La duración de este tratamiento conservador suele ser de uno a dos meses.
¿Qué fármacos antivirales se utilizan para el tratamiento etiotrópico del herpes zóster?
Para el tratamiento etiotrópico del herpes zóster (Herpes zoster) se emplea terapia antiviral específica. Como fármaco principal se utiliza:
- Aciclovir: y otros antivirales específicos.
Este tratamiento se prescribe para actuar directamente sobre el virus, sin embargo, incluso con una terapia antiviral adecuada, los pacientes mantienen el riesgo de desarrollar complicaciones. En particular, en la zona afectada puede surgir neuralgia posherpética, que requiere un tratamiento sintomático específico.
¿Qué infecciones oportunistas del sistema nervioso central se desarrollan con más frecuencia en pacientes con neuro-SIDA?
En pacientes con neuro-SIDA se han descrito infecciones del sistema nervioso central causadas por patógenos oportunistas:
- Toxoplasma (Toxoplasma gondii).
- Virus del herpes simple, especialmente el VHS-2; es posible un curso atípico, por ejemplo, encefalitis crónica.
- Citomegalovirus (Cytomegalovirus).
- Criptococo.
- Pneumocystis (Pneumocystis jirovecii).
Para memorizar la localización típica de las erupciones en el herpes zóster, utilice la regla «T-O-L»: segmentos Torácicos (>50%), rama Oftálmica del trigémino (20%), segmentos Lumbosacros (20%).
Preguntas de clases y exámenes
La punción lumbar es una contraindicación absoluta debido al alto riesgo de introducir una infección purulenta desde el espacio epidural directamente en el espacio subaracnoideo, lo que puede provocar el desarrollo de meningitis.
La punción lumbar es una contraindicación absoluta debido al riesgo de propagación de la infección.
¿Cuál es la diferencia entre la varicela y el herpes zóster?
La varicela es la manifestación primaria de la infección por el virus varicela-zóster (generalmente en la infancia), mientras que el herpes zóster aparece en adultos como resultado de la reactivación del mismo virus, que ha permanecido en estado latente durante muchos años.
¿Qué cambios en el líquido cefalorraquídeo son característicos de las acumulaciones purulentas extracerebrales?
En el líquido cefalorraquídeo se observa pleocitosis neutrofílica, en la cual el recuento celular puede oscilar entre 50 y 1000 por 1 mm³.
Qué más repasar sobre el tema
- Clasificación clínica de los abscesos extracerebrales
- Pautas de antibioterapia para neuroinfecciones purulentas
- Mecanismos de desarrollo de la neuralgia posherpética
- Tácticas de manejo en formas graves y atípicas de herpes zóster
- Indicaciones de la mielografía con contraste en neurocirugía moderna
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