Qué no es epilepsia
El diagnóstico no se establece sobre la base de una sola crisis («casual»). Además, no se consideran epilepsia las convulsiones provocadas por factores externos evidentes o internos agudos:
- Lesiones estructurales cerebrales agudas: período hiperagudo de un ictus, traumatismo craneoencefálico reciente, encefalitis, tumor o hematoma de crecimiento rápido.
- Alteraciones tóxico-metabólicas: hipoglucemia grave, intoxicación alcohólica u otra.
Las crisis febriles en los niños (que ocurren con fiebre alta) duran no más de 10 minutos y tampoco se consideran epilepsia. Solo en el 3% de estos pacientes se desarrolla la enfermedad verdadera en el futuro.
Etiología y clasificación general
Por su origen, la epilepsia se divide en dos grandes grupos:
- Forma idiopática: no existen lesiones estructurales cerebrales, la enfermedad tiene un carácter primario.
- Forma sintomática: las crisis son consecuencia de un defecto orgánico: infección previa, alteración circulatoria, traumatismo, anomalía del desarrollo o quiste.
Según la localización y la propagación de la descarga neuronal, las crisis se dividen en generalizadas (abarcan ambos hemisferios) y focales o parciales (la descarga se limita a una zona de la corteza).
Crisis convulsivas generalizadas
El signo principal de una crisis generalizada es la pérdida de conciencia. La crisis convulsiva «mayor» clásica transcurre con la sucesión de varias fases:
- Fase tónica: pérdida súbita de conciencia y caída. Debido al espasmo de la glotis y la contracción del diafragma, el paciente puede emitir un grito. Todos los músculos se tensan bruscamente, las mandíbulas se cierran (riesgo de mordedura de lengua), la respiración se detiene y aparece cianosis. Es característica la micción involuntaria debido a la contracción de los músculos abdominales.
- Fase clónica: comienzan sacudidas rítmicas de las extremidades, el tronco y la cara. Puede salir espuma por la boca.
- Etapa postictal: las crisis cesan, los músculos se relajan (atonía), se restablece la respiración superficial. La conciencia se recupera al cabo de unos minutos, pero el paciente permanece somnoliento y obnubilado durante otros 10–30 minutos. Se desarrolla amnesia completa de los acontecimientos de la crisis.
Crisis no convulsivas (ausencias)
Las ausencias son episodios breves y generalizados de pérdida de conciencia no convulsivos. Se presentan predominantemente en la infancia (4–12 años) y pueden repetirse decenas de veces al día.
Durante una ausencia típica, el niño no cae, sino que se queda súbitamente inmóvil (se observa una mirada fija, a veces parpadeo). Al cabo de 2–10 segundos la conciencia se aclara y el paciente continúa la acción interrumpida, sin percatarse del «vacío» en la memoria. Las ausencias atípicas van acompañadas de movimientos involuntarios leves o de una caída brusca del tono muscular (variante atónica).
Crisis focales
Las crisis focales reflejan la función de la zona cortical donde se originó la descarga. Su duración oscila entre 10 segundos y 3 minutos. Se dividen en:
- Simples: transcurren con conciencia clara. Pueden ser motoras (convulsiones en un brazo/pierna), sensoriales (entumecimiento, destellos de luz) o autonómicas (náuseas, sudoración). Un claro ejemplo es la marcha jacksoniana, cuando las convulsiones comienzan de forma focal y «ascienden» por toda la hemicuerporea.
- Complejas: la conciencia está alterada. El paciente puede realizar acciones automáticas inconscientes (chupeteo, deglución, deambulación sin propósito), experimentar alucinaciones o fenómenos psíquicos: despersonalización, desrealización, sensación de «ya visto» (déjà vu) o de «nunca visto» (jamais vu).
Principios de diagnóstico
El diagnóstico se establece basándose en el cuadro clínico y los datos del electroencéfalograma (EEG). Un patrón típico en el EEG durante las ausencias son las descargas de punta-onda a una frecuencia de aproximadamente 3 Hz.
Dado que en el período interictal la actividad patológica solo es visible en la mitad de los pacientes, se utilizan pruebas de provocación: hiperventilación, estimulación fótica rítmica, privación de sueño o monitorización de video-EEG prolongada.
Regla de oro: un EEG normal fuera de la crisis no descarta el diagnóstico de epilepsia, y la presencia de ondas epileptiformes sin crisis clínicas no constituye motivo para establecer el diagnóstico.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué formas de epilepsia se distinguen por su etiología según la clasificación moderna?
Por su etiología se distinguen varias formas principales de epilepsia. Según la clasificación moderna (ILAE, 2017), la etiología se divide en:
- Estructural
- Genética
- Infecciosa
- Metabólica
- Inmunológica
- Desconocida
Asimismo, en la sistemática básica se distinguen:
- Formas idiopáticas: no se detecta patología estructural cerebral.
- Formas sintomáticas: debidas a una lesión orgánica cerebral (traumatismos, infecciones, tumores, alteraciones circulatorias).
¿Qué tipos de alteraciones motoras pueden observarse en las crisis focales simples?
En las crisis focales simples pueden observarse diversas alteraciones motoras que transcurren con conservación de la conciencia.
- Crisis motoras focales: se manifiestan con movimientos repetitivos en una parte del cuerpo, así como movimientos masticatorios, rotatorios (de torsión) y postural-tónicos.
- Marcha jacksoniana: es la variante más demostrativa, en la cual las convulsiones clónicas comienzan en músculos aislados (de la mano o el pie) y se extienden secuencialmente a toda la hemicuerpo.
¿Qué fármacos son de primera línea para el manejo del estado epiléptico?
Los fármacos de primera línea para el cese del estado epiléptico son los derivados de benzodiazepina.
- Diazepam (Diazepam) — fármaco de elección, se administra por vía intravenosa lenta.
- Lorazepam (Lorazepam) — supera al diazepam en eficacia para interrumpir el estado.
- Clonazepam (Clonazepam) — se administra por vía intravenosa como asistencia de urgencia.
Asimismo, se menciona la fenitoína como fármaco de elección para la administración intravenosa.
¿Qué fármacos antiepilépticos se prescriben para el tratamiento de base de las crisis convulsivas generalizadas?
Para el tratamiento de base de las crisis convulsivas generalizadas se prescribe un amplio espectro de fármacos antiepilépticos. Estos incluyen:
- Fármacos de ácido valproico
- Gabapentina
- Zonisamida
- Carbamazepina
- Lamotrigina
- Levetiracetam
- Oxcarbazepina
- Pregabalina
- Tiagabina
- Topiramato
- Fenitoína
- Fenobarbital
Los fármacos se seleccionan de forma individualizada, comenzando con monoterapia a la dosis mínima. El clonazepam y la etosuximida no se utilizan para el tratamiento de este tipo de crisis.
Para recordar fácilmente las diferencias en las crisis focales: Simples — Se entera (conciencia conservada), Complejas — Confusa (conciencia alterada).
Preguntas de clases y exámenes
¿Se puede establecer el diagnóstico tras una sola crisis convulsiva?
No, el diagnóstico se establece únicamente en presencia de crisis recurrentes no provocadas. Un episodio único puede ser fortuito o estar condicionado por la situación.
¿Las convulsiones febriles en los niños siempre evolucionan hacia la epilepsia?
No. La verdadera epilepsia se desarrolla en el futuro en tan solo el 3% de los niños que han sufrido convulsiones en el contexto de fiebre alta.
¿Qué es la «marcha jacksoniana»?
Se trata de una variante de crisis focal motora simple, en la cual las sacudidas clónicas comienzan en un grupo muscular localizado (por ejemplo, en los dedos) y se extienden gradualmente a toda la mitad del cuerpo.
¿Un EEG normal descarta la presencia de epilepsia?
No. En el período interictal, la actividad epileptiforme se registra solo en la mitad de los pacientes. Para aumentar la precisión, se emplean métodos de activación y monitorización mediante vídeo-EEG.
Qué más repasar sobre el tema
- Estado epiléptico: criterios de una situación potencialmente mortal
- Tipos de auras epilépticas (olfativas, visuales, auditivas) y su significado topográfico
- Diagnóstico diferencial entre ausencias típicas y atípicas
- Trastornos cognitivos y emocionales comórbidos en la evolución prolongada de la enfermedad
- Crisis generalizadas secundarias: mecanismo de propagación de la descarga focal a ambos hemisferios
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