Métodos de imagen: qué elegir
Entre todos los métodos de diagnóstico por imagen, el papel principal pertenece a la tomografía computarizada y a la resonancia magnética:
- TCM (TC multicorte): Es el método más utilizado para la detección y la estadificación. Se recomienda emplear hidro-TC (hydro-MDCT), donde el paciente bebe agua para distender el estómago y el duodeno. La exploración debe realizarse obligatoriamente en las fases pancreática, parenquimatosa y venosa (con rastreo automático de bolo).
- RM: No muestra una superioridad evidente sobre la TCM en la práctica rutinaria, pero actúa como un método decisivo en los tumores isodensos en la TC. La CPREM (MRCP) muestra de forma ideal la arquitectura ductal.
- Ecografía transabdominal: Ayuda en la evaluación inicial ante la ictericia (muestra la dilatación de los conductos biliares), pero no excluye un tumor en el cuerpo y la cola de la glándula. Es insuficiente para la estadificación.
- PET/TC: Está limitada en el diagnóstico inicial (es difícil de diferenciar de la inflamación), pero es de alta precisión para la búsqueda de recidivas locales.
Regla importante: Nunca realice la colocación de un stent biliar (CPRE) antes de realizar una TC o una RM. Un stent colocado y la posterior colangitis empeoran críticamente la calidad de la imagen y dificultan la estadificación.
Signos directos e indirectos en tomografías
Alrededor del 11% de todos los adenocarcinomas son isodensos (se confunden en densidad con el tejido glandular). Por lo tanto, el diagnóstico se basa en la búsqueda no solo de la masa en sí, sino también de los cambios concomitantes.
Signo directo: Presencia de una lesión hipovascular. En la TC es hipodensa, y en la RM (en secuencias potenciadas en T1 con supresión grasa) presenta una intensidad de señal baja sobre el fondo del parénquima normal realzado.
Signos indirectos (6 marcadores de alarma):
- Dilatación de los conductos biliares.
- Dilatación del conducto pancreático principal (a menudo con el signo del «corte abrupto»).
- Signo del «doble conducto» (double duct sign): dilatación simultánea del conducto biliar y del pancreático.
- Atrofia focal de la glándula (proximal a la obstrucción).
- Deformidad del contorno del órgano.
- Pérdida de la lobulación natural de la estructura parenquimatosa.
Evaluación de la extensión local (Local Staging)
La tarea clave del radiólogo es determinar si el paciente es operable. Para ello se evalúa la invasión vascular:
- Invasión arterial: El tumor envuelve al vaso en más de 180 grados de su circunferencia o provoca la deformación de su contorno. La afectación de la arteria mesentérica superior (AMS), el tronco celíaco o la arteria hepática común indica un estadio T4 (irresecabilidad). Excepción: la invasión de la arteria esplénica no se clasifica como T4, ya que los vasos se extirpan junto con el bazo en el cáncer de cola.
- Invasión venosa: El contacto del tumor con fibrosis densa sobre la vena mesentérica superior o la vena porta provoca el signo específico de la «lágrima» (tear drop deformity sign). La afectación venosa limitada puede ser resecable en centros especializados.
Los tumores del proceso uncinado son traicioneros porque a menudo envuelven la AMS incluso antes de que se desarrolle la ictericia.
Ganglios linfáticos y metástasis a distancia
En la estadificación del cáncer de páncreas (8.ª edición del TNM) se tienen en cuenta los siguientes aspectos:
- Estadio N: Las metástasis en los ganglios linfáticos peripancreáticos se designan como N1. Sin embargo, los ganglios paraaórticos ya se clasifican como metástasis a distancia (M1), lo que excluye una cirugía radical. Evaluar únicamente el tamaño del ganglio reduce la precisión diagnóstica.
- Estadio M: La localización más frecuente de las metástasis es el hígado (se visualizan mejor en la fase venosa). La aparición de ascitis suele indicar carcinomatosis peritoneal.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Cómo diferenciar el adenocarcinoma ductal de los tumores neuroendocrinos de páncreas en la exploración por TC?
El diagnóstico diferencial entre el adenocarcinoma ductal y los tumores neuroendocrinos en la TC se basa principalmente en el patrón de realce con contraste y en la presencia de calcificaciones.
| Característica | Adenocarcinoma ductal | Tumor neuroendocrino |
|---|---|---|
| Realce con contraste | Lesión hipovascular; el realce intenso con contraste no es característico | Realce intenso con contraste (avid contrast enhancement) |
| Calcificación | — | Se observa en el 22% de los tumores |
| Transformación quística | — | Alrededor del 20% de los TNE pancreáticos tienen una estructura parcialmente quística y el 3% son totalmente quísticos |
¿Cuál es el papel de la ecografía endoscópica (Ecoendoscopia) en el diagnóstico y estadificación del cáncer de páncreas?
La ecografía endoscópica (EUS) se utiliza para la verificación morfológica y la evaluación de la extensión local del proceso tumoral.
- Biopsia: el método es útil para la obtención de muestras de lesiones dudosas y no obstructivas (la precisión diagnóstica de malignidad es del 97.6%).
- Evaluación de la resecabilidad: el estudio ayuda a determinar la relación anatómica del tumor con los vasos peripancreáticos.
La regla de las «Tres D» para la búsqueda de cáncer isodenso: busque dilatación biliar, dilatación pancreática y el signo del doble conducto. Si están presentes, busque la pérdida de lobulación y la atrofia glandular.
Preguntas de clases y exámenes
¿Para qué bebe agua el paciente antes de una TC de páncreas?
El agua se utiliza como contraste oral negativo (hidro-TC). Distiende el estómago y el duodeno sin generar brillos excesivos, lo que permite evaluar perfectamente el realce de sus paredes y detectar la invasión tumoral.
Si el tumor ha invadido la arteria esplénica, ¿es un estadio T4?
No. A diferencia de la afectación del tronco celíaco o de la arteria mesentérica superior, la invasión de los vasos esplénicos no constituye un signo de irresecabilidad. Estos se resecan junto con el bazo durante la pancreatectomía distal.
¿Se puede realizar primero una CPRE y colocar un stent ante la ictericia, y luego derivar para una TC?
Debe evitarse. El stent y la colangitis asociada provocan cambios inflamatorios que deterioran gravemente la calidad de la TC o la RM, haciendo que la estadificación del tumor sea extremadamente imprecisa.
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