Imagen por TC y características típicas
La tomografía computarizada con contraste visualiza en detalle los cambios estructurales del tejido renal. La imagen típica se presenta como estructuras ramificadas con baja densidad que se originan en una pelvis renal retraída. Visualmente puede recordar a una hidronefrosis; sin embargo, las áreas de baja densidad (low attenuation) en la gran mayoría de los casos no corresponden a cúmulos de líquido, sino a un extenso infiltrado inflamatorio rico en lípidos.
Un criterio diagnóstico fundamental es que las masas xantomatosas no realzan tras la administración intravenosa de medio de contraste. En el interior del órgano afectado también se puede visualizar gas. En la radiografía simple y en la TC se detectan con frecuencia (en aproximadamente el 90% de los casos) grandes cálculos coraliformes (staghorn stones).
Alrededor del 10% de los casos corresponden a la forma focal. Se presenta como una masa hipodensa que se localiza en un riñón funcionante (a veces en una de las mitades de un riñón duplicado o en un órgano atrófico). Se caracteriza únicamente por un realce periférico (rim enhancement).
Evaluación mediante RM y ecografía
La resonancia magnética es especialmente útil para evaluar la extensión del proceso patológico fuera de los límites del órgano y para el diagnóstico diferencial de la forma focal con los tumores renales.
- En las secuencias potenciadas en T1, la parte sólida del infiltrado se observa iso- o hiperintensa debido a la acumulación de lípidos y xantinas. Las cavidades líquidas con pus muestran una señal baja, cuya intensidad varía según la concentración de proteínas.
- En las secuencias potenciadas en T2, el componente sólido presenta una señal iso- o ligeramente hipointensa en relación con el parénquima sano. El pus y el líquido en el interior de las cavidades muestran una señal brillante y elevada.
- Las imágenes potenciadas en difusión (DWI / DW-MRI) ponen de manifiesto una restricción de la difusión debido al contenido viscoso.
La ecografía muestra un aumento de tamaño del órgano y la presencia de un cálculo coraliforme. Es característica la pérdida completa de la diferenciación corticomedular: el tejido normal es reemplazado por masas hipoecoicas con ecos internos, y la pelvis renal se encuentra estenosada.
Progresión y complicaciones
La inflamación en la pielonefritis xantogranulomatosa se distingue por su propagación agresiva a las estructuras vecinas. La afectación de la grasa pararrenal borra y difumina los contornos externos del riñón.
Los patrones de progresión clínicamente significativos son:
- La formación de colecciones pararrenales masivas y abscesos que afectan al músculo psoas derecho o izquierdo (m. psoas).
- La extensión de las masas patológicas a través de la pared abdominal anterior hacia el tejido adiposo subcutáneo.
- La formación de fístulas (fistula) que pueden abrirse a la piel o comunicarse con asas intestinales (por ejemplo, con el colon ascendente).
Pionefrosis como situación de urgencia
La pionefrosis (Pyonephrosis) es una infección renal que se desarrolla en el contexto de una obstrucción aguda o crónica de la vía urinaria (cálculos, tumores, anomalías congénitas o estenosis). Sobre este fondo de éstasis se añade la infección (UTI), lo que conduce a la afectación total del parénquima. Se trata de una urgencia médica (emergency): si no se realiza un drenaje urgente, se producen rápidamente la destrucción irreversible del órgano y septicemia.
Clínicamente, los pacientes refieren fiebre, escalofríos y dolor lumbar (loin pain), aunque es importante recordar que alrededor del 15% de los pacientes presentan la enfermedad de forma asintomática.
El método de elección para el diagnóstico es la TC. Las imágenes muestran hidronefrosis con un contenido denso y de alta atenuación (high-density fluid), engrosamiento de la pared pielocalicial superior a 2 mm con realce activo del urotelio e inflamación perirrenal. La ecografía es fundamental para detectar debris ecogénico (echogenic debris), niveles líquido-líquido (fluid-fluid levels) en el sistema colector dilatado y para proporcionar una guía precisa durante la colocación de un drenaje.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Cuál es la táctica de tratamiento quirúrgico en la forma difusa de la pielonefritis xantogranulomatosa?
El principal método de tratamiento quirúrgico de la pielonefritis xantogranulomatosa es la nefrectomía. La intervención puede verse dificultada por la intensa inflamación crónica circundante y la posible linfadenopatía en el hilio renal o en los ganglios linfáticos paraaórticos. Para reducir el riesgo de hemorragia perioperatoria se puede emplear la embolización preoperatoriamente.
¿Por qué no se recomienda la urografía intravenosa (IVU) ante la sospecha de pionefrosis?
La urografía intravenosa no está recomendada ante la sospecha de pionefrosis. Debido a la alteración de la función renal que puede observarse en la pionefrosis, la excreción del contraste está disminuida, por lo que la visualización es limitada; la pionefrosis también puede ser la causa de la ausencia de nefrograma. Además, el estudio requiere mucho tiempo, mientras que la pionefrosis es una urgencia que precisa un drenaje inmediato para prevenir el daño irreversible del parénquima renal y la septicemia.
En la pielonefritis xantogranulomatosa, recuerde la regla de las tres negaciones: No funciona (anefricción renal), No realza con contraste (nódulos inflamatorios) y No es líquido, sino infiltrado (baja densidad en la TC).
Preguntas de clases y exámenes
¿Realzan las masas xantogranulomatosas durante la tomografía computarizada?
No, un signo característico es la ausencia de realce con el medio de contraste en las propias masas. En la forma focal de la lesión, solo se visualiza un realce periférico (rim enhancement).
¿Cuál es el principal signo ecográfico distintivo de la pionefrosis?
El signo más fiable es la presencia de debris ecogénico (echogenic debris) en el sistema pielocalicial dilatado. La sensibilidad de este criterio alcanza el 90%.
¿Por qué se considera que la fase excretora de la TC aporta poca información ante la sospecha de pionefrosis?
Debido al grave proceso obstructivo e infeccioso, la función renal se encuentra marcadamente reducida. Por lo tanto, una exploración estándar aporta el máximo de información sobre las causas de la obstrucción, mientras que la fase excretora apenas aporta nueva información diagnóstica.
¿Qué método de diagnóstico por imagen no se recomienda en la pionefrosis?
La urografía intravenosa (IVU) no se recomienda para la evaluación de pacientes con sospecha de obstrucción urinaria infectada.
Qué más repasar sobre el tema
- Diagnóstico diferencial entre la forma focal de la pielonefritis xantogranulomatosa y el carcinoma de células renales
- El papel de las imágenes potenciadas en difusión (DWI) en la evaluación de la viscosidad del contenido en la pionefrosis
- Técnica y algoritmos de guía ecográfica para la punción-aspiración y drenaje del sistema pielocalicial
- Influencia de la concentración de proteínas en la intensidad de la señal de RM en cavidades con pus en secuencias potenciadas en T1
- Patogenia y radiología de la formación de fístulas renocolónicas en la progresión agresiva
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