Eliminación de exostosis y torus

Problema de atrofia tisular y aumento óseo

Ante una pérdida significativa del volumen óseo en los maxilares superior e inferior, la topografía de las estructuras blandas circundantes cambia de forma crítica. El vestíbulo de la cavidad bucal se vuelve excesivamente estrecho y la mucosa móvil del pliegue mucobucal comienza a insertarse directamente al nivel del reborde alveolar o incluso lo recubre. La gran movilidad de estos tejidos imposibilita la fijación segura de una prótesis parcial removible.

La mejora quirúrgica del lecho protésico puede realizarse como intervención aislada o en combinación con la aumento óseo alveolar. En los casos en que se utiliza hidroxiapatita para la plastia, la obtención de una forma estable de la cresta ósea presenta una dificultad técnica. En la mandíbula, este problema se resuelve mediante una prótesis inmediata de condicionamiento, que se fija con suturas perimaxilares durante un periodo de al menos una semana. Un enfoque alternativo y muy eficaz es la colocación de gránulos de hidroxiapatita, confinados en una malla de Vicryl especial, directamente debajo de la mucosa. Esto garantiza la preservación tanto del volumen deseado como de la forma necesaria.

Es importante señalar que en la odontología quirúrgica moderna se ha producido un abandono total de las técnicas obsoletas de vestibuloplastia que implican el manejo abierto de la herida (incluida la cicatrización bajo mecha yodoformada). La superficie cruenta expuesta conduce inevitablemente a la formación de cicatrices hipertróficas, que dificultan el tratamiento protésico tanto como el vestíbulo estrecho original.

Vestibuloplastia submucosa según Obwegeser

Esta técnica ambulatoria está indicada en pacientes con un vestíbulo estrecho asociado a una atrofia moderada del proceso alveolar. La intervención se realiza bajo anestesia local. La principal limitación anatómica es el acortamiento del labio; si este factor está presente, la operación debe descartarse categóricamente (para evaluar los riesgos, se realiza previamente una prueba especial presionando la mucosa con un instrumento).

Técnica de ejecución:

• Se realiza una incisión vertical medial cuidadosa.
• El cirujano crea túneles subperiósticos multidireccionales, diseccionando las fibras musculares y la submucosa.
• Si se identifica un exceso de tejido submucoso, se permite su escisión parcial.
• La mucosa movilizada se presiona firmemente contra el hueso alveolar.

Para una cicatrización exitosa, es necesaria una estricta inmovilización de los tejidos durante una semana. Con este fin, se utiliza una prótesis rebasada o inmediata. En el maxilostsuperior, se fija rígidamente al paladar mediante microtornillos, mientras que en la mandíbula se asegura con suturas perimaxilares. El principal inconveniente de la operación de Obwegeser es el alto riesgo de recidiva gradual con el retorno de los tejidos a su posición inicial.

Traslado del colgajo mucoso (operación de Kazanjian)

La técnica de Kazanjian (Lip Switch) está indicada para profundizar el vestíbulo bucal exclusivamente en la zona anterior. Un requisito anatómico indispensable para su realización es que la altura de la porción o proceso alveolar del maxilar se conserve: al menos 15 mm.

Durante la intervención ambulatoria, se disecciona un colgajo específico en el labio, compuesto únicamente por mucosa. Este se desinserta de los tejidos blandos profundos y, en su parte inferior, del periostio. Tras conformar un nuevo vestíbulo más profundo, el colgajo mucoso se adapta al hueso y se sutura en el fondo del surco de la herida. El defecto resultante en el labio cicatriza por segunda intención.

Entre las desventajas del método se encuentran la formación de un vestíbulo estrecho y un alto riesgo de cicatrización, lo que dificulta la posterior adaptación del paciente a la prótesis de placa. Existen modificaciones de esta técnica. Por ejemplo, en la vestibuloplastia según Edlan, para cerrar la herida labial se utiliza periostio en lugar de mucosa. Sin embargo, tales intervenciones, asociadas al desprendimiento del periostio, pueden intensificar significativamente los procesos de resorción del hueso alveolar.

Uso de injertos y eliminación de bridas cicatrizales

Para el cierre fiable de las heridas postoperatorias en el vestíbulo se emplean injertos libres. El autoinjerto mucoso se considera el más óptimo en cuanto a sus características. No obstante, la obtención de tejido del paladar tiene un volumen limitado, y la mucosa yugal presenta una movilidad excesiva y riesgo de cicatrización en la zona donante. Como alternativa se utilizan autoinjertos cutáneos (que conservan el color, la estructura epidérmica y la capacidad de crecimiento piloso si se preservan los folículos), así como materiales alogénicos que evitan la traumatización de las zonas donantes del paciente.

Se requiere un abordaje quirúrgico especial para el tratamiento de las bridas cicatrizales de los fondos de saco vestibulares y las mejillas. Estas deformidades surgen como consecuencia de la tensión secundaria de heridas tras quemaduras, traumatismos graves o inflamaciones prolongadas. Las cicatrices pueden obliterar por completo el vestíbulo, causando alteraciones funcionales e imposibilitando la prostodoncia. Los métodos clásicos de vestibuloplastia resultan ineficaces en tales situaciones.

Etapas del tratamiento quirúrgico hospitalario de las cicatrices:

1. Bajo anestesia troncular e infiltrativa, se extirpan radicalmente los tejidos cicatriciales. Al trabajar en la proyección del agujero mentoniano, se requiere la máxima precaución para preservar el paquete vásculo-nervioso.
2. En una solución isotónica caliente se ablanda una placa de Stent especial, se modela según la forma del defecto creado y se enfría.
3. El conformador de Stent enfriado se envuelve con un autoinjerto cutáneo de espesor parcial previamente preparado. El injerto se posiciona con la epidermis hacia el Stent.
4. La construcción se coloca en el lecho quirúrgico y se fija con puntos sueltos en su porción superior.

La elección específica de un injerto de espesor parcial es crucial: en comparación con un injerto delgado, es mucho más viable y presenta una retracción mínima durante el proceso de cicatrización, preservando de manera fiable la profundidad vestibular establecida.

Preguntas de clases y exámenes

Qué más repasar sobre el tema

• Anatomía topográfica del paquete vásculo-nervioso en la proyección del agujero mentoniano
• Algoritmo para la realización de la prueba preoperatoria en la vestibuloplastia según Obwegeser
• Características de la aumentación ósea con el uso de mallas de Vicryl
• Patogenia de la atrofia de los procesos alveolares tras la pérdida dental parcial o total
• Aspectos inmunológicos del uso de aloinjertos mucosos

Otros temas de la sección «Capítulo 16. Preparación quirúrgica de la cavidad bucal para el tratamiento protésico (A.V. Shchipskiy)»

Material preparado por los profesores de WhiteCoat Pro según el plan de estudios de las facultades de medicina. De carácter educativo.