Imagen radiológica: TC y RM
En la tomografía computarizada, las acumulaciones de sangre se presentan de diferentes formas según el estadio: en la fase aguda son hiperdensas, en la subaguda isodensas y en la crónica hipodensas. Existe una trampa diagnóstica: el líquido hipodenso se confunde fácilmente con la ampliación habitual de los espacios subaracnoideos.
La resonancia magnética posee una sensibilidad considerablemente mayor. Permite distinguir fácilmente el líquido cefalorraquídeo (CSF) de los hematomas subdurales crónicos y visualiza mejor las acumulaciones pequeñas invisibles en la TC. En las secuencias T2* y SWI se identifican excelentemente las venas puente desgarradas o ocluidas (cerebral bridging veins). Un marcador específico de dicha trombosis es el signo del renacuajo (tadpole sign) o el signo de la piruleta (lollipop sign). Asimismo, la RM permite detectar la trombosis de las venas intramedulares profundas.
Cómo diferenciar el traumatismo infligido del accidental
El factor clave es la localización de la hemorragia.
- En el traumatismo no accidental (TNA), son características las lesiones bilaterales. La sangre se adhiere estrechamente a la hoz del cerebro (falx), se dispone en capas sobre la tienda del cerebelo (tentorium) o se localiza directamente dentro de la propia hoz. Esto constituye un fuerte predictor de maltrato, especialmente en presencia de edema cerebral. La afectación de la fosa posterior también es típica del TNA.
- En los traumatismos accidentales, los hematomas se sitúan predominantemente sobre las superficies convexidades cerebrales (cerebral convexities).
Es importante tener en cuenta que la datación exacta de los hematomas es prácticamente imposible. La señal cambia no solo debido a la evolución natural de la hemorragia, sino también por el desgarro de las meninges con dilución de la sangre por el LCR (CSF-blood dilution) y la formación de higromas subdurales. Por este motivo, resulta sumamente difícil distinguir visualmente un traumatismo recurrente de una hemorragia repetida espontánea en el hematoma primario.
Trampa de sobrediagnóstico: macrocraneo benigno
El mero hecho de la presencia de una acumulación subdural no es prueba absoluta de maltrato. Algunos lactantes presentan un macrocraneo benigno, que es una dilatación fisiológica de los espacios subaracnoideos transicionales. Debido a esto, las venas corticales se encuentran constantemente tensas y pueden lesionarse con facilidad.
Para evitar un falso diagnóstico de TNA, es necesario correlacionar el aumento repentino del perímetro cefálico con la presencia de lesiones parenquimatosas.
Signos de hematomas accidentales en el contexto de macrocraneo:
- Las acumulaciones son siempre homogéneas.
- No hay depósitos de hemosiderina.
- Ausencia de trombosis de las venas corticales.
- El parénquima cerebral y el cuadro clínico son normales.
La principal dificultad radica en que, sin exploraciones previas que confirmen el macrocraneo de base, es muy difícil demostrar la relación de un hematoma agudo con esta afección.
Lesiones concomitantes y pronóstico clínico
El traumatismo no accidental rara vez se limita únicamente a hematomas. Con frecuencia se detectan desgarros parenquimatosos pseudoquísticos que pueden contener niveles líquidos (fluid-fluid levels). Las múltiples lesiones no hemorrágicas de las zonas subcorticales y las laceraciones (lacerations) cerebrales repercuten de forma muy negativa en el pronóstico y en el posterior desarrollo neuropsicológico del niño.
Las fuerzas de cizallamiento provocan una lesión axonal difusa. Estos focos deben buscarse en el centro semioval (centrum ovale), la región subcortical, el cuerpo calloso (corpus callosum) y los pedúnculos cerebrales (cerebral peduncles). La mayoría no son hemorrágicos, por lo que resulta crítico para el diagnóstico emplear la RM en secuencias FLAIR, T2 y DWI. La evaluación de la anisotropía regional del cerebro en DWI permite detectar alteraciones estructurales ocultas.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Con qué enfermedades metabólicas y coagulopatías es necesario realizar el diagnóstico diferencial de los hematomas subdurales en los lactantes?
El diagnóstico diferencial de los hematomas subdurales en los lactantes debe llevarse a cabo con diversas coagulopatías y enfermedades metabólicas congénitas específicas.
Entre las patologías metabólicas que es preciso descartar se encuentran:
- Aciduria glutárica tipo I (glutaric aciduria type I), un trastorno congénito del metabolismo.
- Enfermedad de Menkes (Menkes disease), un trastorno hereditario del metabolismo.
Asimismo, el diagnóstico diferencial incluye las acumulaciones subdurales tras una deshidratación aguda o una meningitis previa.
¿Qué otros tipos de hemorragia, además de los hematomas subdurales, forman parte de la tríada clásica del síndrome del niño sacudido?
En la tríada clásica del síndrome del niño sacudido, además del hematoma subdural, solo se incluye un tipo adicional de hemorragia.
La tríada completa comprende las siguientes patologías:
- Hematoma subdural (SDH), acumulación de sangre por debajo de la duramadre.
- Hemorragia retiniana (retinal haemorrhage), detectada mediante exploración oftalmoscópica o por RM.
- Encefalopatía, daño cerebral (el tercer componente de la tríada, que no constituye una hemorragia).
¿Qué características de las fracturas de cráneo (localización, tipo) son más específicas de un traumatismo no accidental?
Para el traumatismo no accidental, las más específicas son las fracturas de cráneo complejas, mientras que las fracturas lineales simples son frecuentes pero poseen un valor diagnóstico bajo.
Comparación de la especificidad de los diferentes tipos de fracturas de cráneo:
| Tipo de fractura de cráneo | Especificidad para el traumatismo no accidental |
|---|---|
| Fracturas complejas | Especificidad moderada (Moderate specificity) |
| Fracturas lineales | Baja especificidad (Common but low specificity) |
El signo del renacuajo (tadpole sign) o de la piruleta (lollipop sign) en la RM es un marcador específico para el radiólogo que indica la pérdida de señal en el interior de las venas puente ocluidas en un traumatismo no accidental.
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué se lesionan precisamente las venas puente en el traumatismo no accidental?
La biomecánica específica del traumatismo provoca una tracción y cizallamiento bruscos, lo que conduce a la rotura o trombosis de las venas puente que conectan la corteza con los senos venosos.
¿Es posible datar con precisión la hemorragia mediante imágenes de RM o TC?
No, la determinación exacta de la antigüedad es sumamente difícil. El cuadro se ve distorsionado por la disolución de la sangre con LCR debido a la rotura meníngea, la formación de higromas subdurales y el riesgo de traumatismos repetidos superpuestos.
¿Qué secuencia de RM es más eficaz para detectar las venas desgarradas?
Las secuencias T2* o SWI (ponderadas por susceptibilidad magnética) son las que mejor visualizan los productos de degradación de la sangre y permiten identificar las venas trombosadas.
Qué más repasar sobre el tema
- Determinación de la antigüedad de las hemorragias subdurales: problemas de diagnóstico por imagen
- Lesión axonal difusa en el síndrome del niño sacudido
- Desgarros cerebrales pseudoquísticos: mecanismos de formación y desenlaces
- Diagnóstico diferencial de las colecciones subdurales y el macrocraneo benigno
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