Métodos de imagen básicos: ecografía y radiografía
La ecografía (Ultrasound) es tradicionalmente el método de primera elección. Permite distinguir rápida y fiablemente los quistes benignos frecuentes de las lesiones sólidas. Si la ecografía detecta una zona con estructura sólida o características sospechosas, el paciente es derivado obligatoriamente para una TC o RM. El principal inconveniente de la ecografía es que es inferior a la tomografía en la estadificación del carcinoma de células renales (renal cell carcinoma), ya que visualiza con dificultad las metástasis pulmonares, óseas y ganglionares.
La radiografía simple de abdomen (Plain Abdominal Radiography) ya no se utiliza para el diagnóstico primario de tumores. En las imágenes solo se pueden observar signos indirectos: borramiento del margen del músculo psoas (psoas margin), opacificación localizada o deformación del tejido adiposo retroperitoneal. Un marcador pronóstico importante en la radiografía es el patrón de calcificación: la calcificación central dentro del nódulo indica malignidad en el 87% de los casos, mientras que los calcificados periféricos se observan en el cáncer solo en el 20–30% de los casos.
Tomografía computarizada (TC): estándar diagnóstico
La tomografía computarizada multicorte (TCMС) es el método de elección para la evaluación de las lesiones sólidas. Los valores de densidad radiológica (en unidades Hounsfield, UH) permiten identificar sin margen de error la presencia de líquido en quistes simples o tejido adiposo, característico de los angiomiolipomas.
Para un análisis adecuado es necesario el uso de contraste intravenoso respetando las fases de exploración:
- Fase sin contraste (Unenhanced): necesaria para registrar la densidad tisular basal y buscar calcificaciones.
- Fase corticomedular (25–40 s tras la administración): óptima para visualizar la anatomía, evaluar la vascularización tumoral, el estado de la vena renal y diferenciar variantes anatómicas normales («seudotumores»).
- Fase nefrográfica (90–100 s tras la administración): el parénquima medular capta el máximo de contraste, lo que permite detectar pequeños focos medulares y lesiones centrales.
Para un diagnóstico preciso se requieren ambas fases con contraste. Si la exploración se realiza para un seguimiento dinámico con el fin de reducir la carga de radiación, se ejecuta únicamente la fase nefrográfica.
El papel de la RM y los procedimientos invasivos
La resonancia magnética (Magnetic Resonance Imaging) constituye una potente alternativa a la TC. Es indispensable en pacientes con insuficiencia renal, alergias graves al yodo, así como en síndromes genéticos (por ejemplo, enfermedad de von Hippel-Lindau) que precisan cribados frecuentes. El uso de imágenes potenciadas en difusión (DWI) y la evaluación del coeficiente de difusión aparente (ADC) permite diferenciar los nódulos malignos de los benignos con una precisión de hasta el 83 %.
La arteriografía renal ha cedido su lugar a las modalidades angiográficas tomográficas y se emplea en raras ocasiones, principalmente para la embolización preoperatoria de los vasos tumorales.
La punción aspiración con aguja fina se indica estrictamente según las directrices: ante formaciones quísticas indeterminadas (sospecha de absceso), para confirmar metástasis de otros tumores, antes de la crioablación o para diferenciar un oncocitoma del cáncer. Es importante recordar que la citología negativa del líquido del quiste no excluye la malignidad, ya que en el cáncer quístico las células tumorales pueden localizarse únicamente en la pared.
Clasificación de los quistes complicados según Bosniak
El quiste simple es la lesión benigna más frecuente. En la ecografía se presenta como una estructura anecoica con refuerzo posterior, y en la TC como una vesícula de pared fina con densidad de líquido (0–20 UH) que no capta contraste. Para evaluar los quistes complejos según los hallazgos en la TC se utiliza la clasificación de Bosniak:
- Clase I: Quiste seroso benigno simple.
- Clase II: Quiste con septos finos (hasta 1 mm), calcificación parietal delicada o contenido hiperdenso. No realza con contraste. No requiere seguimiento.
- Clase IIF (follow-up): Lesiones con múltiples hallazgos de clase II o quistes hiperdensos grandes (mayores de 3 cm). Requieren seguimiento hasta 5 años. Si en la evolución aparece un componente de partes blandas, está indicada la intervención quirúrgica.
- Clase III: Septos engrosados, calcificación nodular. La principal diferencia es que la pared realza con contraste. En la mitad de los casos se trata de cáncer, por lo que está indicada la biopsia o la resección.
- Clase IV: Lesión quística con claros nódulos sólidos que realzan activamente tras la administración de contraste. Signo inequívoco de proceso maligno que requiere tratamiento oncológico.
Matiz práctico: Si en la TC con contraste se descubre un nódulo homogéneo con una densidad superior a la del agua, este no puede valorarse sin una serie nativa (sin contraste). La fase nativa es obligatoria para descartar un realce de contraste leve, característico del carcinoma papilar.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué fases de exploración se emplean en la TC renal trifásica con contraste?
En la TC renal multifásica con contraste se utilizan la fase sin contraste, la corticomedular y la nefrográfica.
- Fase sin contraste (Unenhanced): necesaria para detectar calcificaciones y realizar una valoración real de la captación de contraste tras la administración del fármaco.
- Fase corticomedular (Corticomedullary phase): se realiza entre los 25 y 40 segundos posteriores a la inyección intravenosa; es útil para identificar variantes de la normalidad, seudotumores, evaluar la vascularización del tumor y el estado de la vena renal.
- Fase nefrográfica (Nephrographic phase): se efectúa entre los 90 y 100 segundos tras la administración; es la óptima para detectar lesiones centrales y pequeños focos medulares.
¿Qué variantes anatómicas de la estructura renal pueden simular un tumor (seudotumores)?
Un tumor renal puede ser simulado por las siguientes variantes anatómicas estructurales, denominadas seudotumores:
- Lobulación renal (Fetal lobulation): resultado de la fusión incompleta de los lóbulos embrionarios, que confiere un contorno lobulado al borde lateral del riñón. La lobulación fetal persistente en adultos constituye una variante de la normalidad.
- «Joroba de dromedario» (Dromedary humps): prominencia localizada en el borde lateral del riñón izquierdo.
¿Cuáles son las contraindicaciones absolutas para la realización de una RM renal con contraste?
Entre las contraindicaciones absolutas para la realización de la RM citadas en las fuentes se encuentran:
- Dispositivos electrónicos implantables: marcapasos, sistemas de implante coclear, bombas de insulina y otros dispositivos similares.
- Cuerpos extraños ferromagnéticos: fragmentos metálicos dentro o cerca del globo ocular, clips vasculares cerebrales.
No obstante, los modelos modernos de algunos de estos dispositivos pueden ser compatibles con la RM. La administración de gadolinio requiere extremar la precaución cuando la tasa de filtración glomerular es inferior a 30 ml/min debido al riesgo teórico de fibrosis sistémica nefrógena.
¿Qué subtipos histológicos del carcinoma de células renales se distinguen y cómo captan el contraste en la TC?
Se distinguen dos subtipos histológicos principales del carcinoma de células renales, los cuales presentan patrones diferentes de captación de contraste en la TC.
| Subtipo tumoral | Captación de contraste en la TC |
|---|---|
| Carcinoma de células claras (Clear cell carcinoma) | Se caracteriza por una captación significativa del fármaco de contraste. |
| Tumores papilares (Papillary tumours) | Se caracterizan por una captación mínima (débil) de contraste, presentando a menudo una densidad homogénea. |
Para memorizar las fases de la TC con contraste, utilice la regla mnemotécnica BCN: Basal (densidad basal sin contraste), Corticomedular (vasos, 30 s), Nefrográfica (parénquima renal, 90 s).
Preguntas de clases y exámenes
¿Se puede utilizar la urografía intravenosa (UIV) para la búsqueda de tumores renales?
No, la urografía intravenosa ya no es un método adecuado para la detección de tumoraciones. El patrón oro lo constituyen las técnicas de imagen transversal (TC y RM).
¿Por qué en la punción de un quiste la citología negativa del líquido no garantiza la benignidad?
En el carcinoma de células renales quístico, el tejido tumoral puede crecer exclusivamente en la pared o en los septos del quiste, por lo que el líquido en sí a menudo no contiene células atípicas, lo que da un resultado falso negativo.
¿Cómo distinguir un quiste hiperdenso de un tumor canceroso en la TC?
El criterio principal es la captación del medio de contraste. Una hemorragia o infección hace que el quiste sea hiperdenso (denso), pero no captará contraste, a diferencia del componente sólido de un tumor maligno.
¿Qué son los «seudotumores» renales?
Son variantes anatómicas estructurales que simulan visualmente lesiones ocupantes de espacio. Estas incluyen la lobulación fetal del riñón (Fetal lobulation) y la «joroba de camello» (Dromedary humps).
Qué más repasar sobre el tema
- Criterios de diagnóstico diferencial de los seudotumores (lobulación fetal del riñón, «joroba de camello»).
- Física de las imágenes ponderadas por difusión (DWI) y cálculo del coeficiente de difusión aparente (ADC).
- Táctica de manejo de las lesiones quísticas clase Bosniak IIF y III.
- Indicaciones para la ablación por radiofrecuencia y crioablación de lesiones renales sólidas.
- Características del diagnóstico por imagen en síndromes genéticos (por ejemplo, enfermedad de von Hippel-Lindau).
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