Estadios limitados (Limited Stage)
El sistema de Lugano distingue formas tempranas y limitadas de la enfermedad, en las cuales el proceso está localizado:
- Estadio I: Está afectada una sola región ganglionar (incluidos el bazo o el anillo linfático de Waldeyer).
- Estadio IE: Foco único de afectación extralinfática sin afectación ganglionar. En el linfoma de Hodgkin (HL), este es un escenario extremadamente raro.
- Estadio II: Dos o más regiones ganglionares afectadas, pero situadas estrictamente en el mismo lado del diafragma.
- Estadio IIE: El tumor del ganglio linfático se extiende por contigüidad al tejido extralinfático adyacente. Puede haber afectación de otros ganglios en el mismo lado del diafragma.
- Estadio II masivo (bulky): El estado depende del tamaño del conglomerado tumoral más grande. En la HL y el linfoma difuso de células B grandes (DLBCL), el criterio de masa tumoral es un tamaño superior a 10 cm (o más de un tercio del diámetro transverso del tórax en la TC para la HL). Para el linfoma folicular (FL), el umbral se reduce a 6 cm. El índice histórico «X» ya no se utiliza.
Estadios avanzados (Advanced Stage)
Estos estadios indican la generalización del proceso patológico:
- Estadio III: Regiones ganglionares afectadas a ambos lados del diafragma. Este estadio también incluye la afectación de ganglios supradiafragmáticos combinada con la afectación del bazo. Importante: los índices IIIE y IIIS han sido excluidos de la clasificación moderna.
- Estadio IV: Afectación diseminada de uno o más órganos extralinfáticos (con o sin afectación ganglionar). También se incluye aquí la diseminación extranodal no contigua en el estadio II. Cualquier afectación del hígado, pulmones, médula ósea o sistema nervioso central se clasifica como estadio IV (la excepción es la invasión directa por contigüidad en el estadio IIE).
Principios de diagnóstico por imagen
La elección de la técnica de imagen depende de la capacidad del tejido tumoral para captar fluorodesoxiglucosa (FDG):
- PET/TC con FDG: El patrón oro para los linfomas ávidos de FDG. Permite distinguir el tumor de la hiperplasia reactiva y detectar patología en ganglios de tamaño normal. Se considera patológica cualquier captación anómala del trazador. El uso de PET/TC produce una reestadificación al alza (upstaging) en el 30% de los pacientes.
- TC con contraste: El estándar para las formas negativas para FDG. La evaluación se basa en el tamaño: el límite superior de la normalidad en el eje corto es de 10 mm. Algunos ganglios (en la zona presacra o en el hilio esplénico) normalmente no deberían visualizarse.
- RMN: Comparable a la TC en precisión, pero evita la radiación ionizante, lo cual es crítico para pacientes jóvenes. Se están implementando activamente las imágenes potenciadas en difusión (DWI).
- Ecografía: No es adecuada para la estadificación sistémica, solo se utiliza para guiar biopsias o evaluar estructuras superficiales.
Índices pronósticos y tácticas
Los enfoques terapéuticos varían radicalmente según el tipo de tumor:
- Linfoma de Hodgkin: El tratamiento tiene una finalidad radical; la supervivencia en estadios tempranos supera el 90%. El esquema base es ABVD con control intermedio por PET. Actualmente, los médicos buscan minimizar la radioterapia en jóvenes debido al riesgo de segundos cánceres y cardiopatía isquémica. En recaídas, se prescribe el fármaco dirigido brentuximab vedotina y se realiza un autotrasplante de células madre (ASCT).
- Linfoma no hodgkiniano (NHL): El factor principal es el subtipo histológico y no el estadio. Para evaluar el pronóstico se utilizan los índices IPI (edad > 60 años, LDH elevada, estadio III-IV, >1 foco extranodal, mal estado funcional) y FL-IPI. En el FL asintomático, está justificada la actitud expectante («watch and wait»). En formas agresivas (DLBCL), se inicia inmediatamente el tratamiento con el esquema R-CHOP.
El secreto de los estadios: I y II están siempre en el mismo lado del diafragma, el III a ambos lados, y el IV es la diseminación a órganos internos (hígado, pulmones, médula ósea) o al SNC.
Preguntas de clases y exámenes
¿En qué casos se puede omitir la biopsia de médula ósea?
En los linfomas no hodgkinianos habituales ávidos de FDG, si la PET/TC ya ha demostrado de forma fiable signos de afectación de la médula ósea, no se requiere una biopsia de médula ósea adicional.
¿Cómo distinguir los ganglios afectados en el linfoma de Hodgkin y no hodgkiniano?
En los linfomas no hodgkinianos, los ganglios suelen ser más grandes y a menudo se combinan con focos extranodales. En el linfoma de Hodgkin, la afectación de los ganglios linfáticos suele ser la única manifestación.
¿Indica un mal pronóstico el realce heterogéneo de un ganglio en la TC?
Sí, el realce heterogéneo en la TC o una señal heterogénea en las imágenes potenciadas en T2 mediante RMN en grandes masas tumorales se asocian con un peor pronóstico.
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