Ganglios linfáticos cervicales e intratorácicos
La distribución de los ganglios linfáticos afectados difiere significativamente según el tipo de linfoma.
Linfoma de Hodgkin (LH):
- La linfadenopatía cervical se detecta al inicio en la gran mayoría de los pacientes (hasta un 80%). El tumor se propaga de forma predecible a grupos contiguos (contiguous), por ejemplo, desde la cadena yugular interna hasta las vías linfáticas profundas.
- Los ganglios intratorácicos se afectan con frecuencia (60-85%). Se afectan predominantemente los grupos prevasculares y paratraqueales (84%), así como los ganglios hiliares (hilar) en un 28%. La afectación casi siempre involucra a ≥ 2 grupos. El aumento aislado de tamaño de los ganglios hiliares sin afectación mediastínica es atípico.
- En la esclerosis nodular casi siempre se afecta el mediastino anterior.
Linfoma no Hodgkin (LNH):
- En el cuello, a menudo se asocia con la afectación del anillo linfático de Waldeyer (Waldeyer’s ring), que durante la estadificación se equipara a un ganglio linfático.
- La diseminación suele tener un carácter discontinuo y no contiguo (non-contiguous).
- Los ganglios intratorácicos se afectan con menor frecuencia (25-40%), y hasta en la mitad de los casos se limitan a un solo grupo anatómico.
Cavidad abdominal, espacio retroperitoneal y pelvis
Para evaluar los ganglios por debajo del diafragma, es importante la localización de las masas aumentadas de tamaño:
- Ganglios retroperitoneales: se afectan con mayor frecuencia en el LNH (hasta un 55%) que en el LH (25-35%).
- Ganglios mesentéricos: la afectación del mesenterio es un marcador claro de LNH (presente en más del 50% de los casos), mientras que en el LH es rara (menos del 5%). El linfoma es una causa conocida del signo del «mesenterio en neblina» en la TC (misty mesentery).
- Hilios orgánicos: los ganglios del hilio esplénico se afectan en aproximadamente el 30% de los pacientes y casi siempre se combinan con infiltración difusa del propio bazo. El hilio hepático (porta hepatis) también se afecta con mayor frecuencia en el LNH.
- Pelvis: pueden verse afectados cualquier grupo. El aumento de tamaño de los ganglios inguinales y femorales en el LH es poco frecuente (menos del 20%). Para una evaluación precisa de la afectación masiva de las estructuras pélvicas (massive pelvic disease), es preferible utilizar la RM.
Semiología TC y patrones de imagen
Los ganglios afectados en las enfermedades linfoproliferativas presentan un patrón de realce característico: captan el fármaco de forma uniforme. El realce multilocular (multilocular) o la presencia de necrosis central son atípicos para los linfomas; estos signos obligan a descartar tuberculosis, infecciones atípicas o metástasis de carcinoma epidermoide.
En la cavidad abdominal, las masas ganglionares en el LNH tienden a formar grandes conglomerados (bulky disease). Si dichas masas comprimen un asa intestinal (a menudo la porción horizontal del duodeno), se forma el signo de la «hamburguesa» (hamburger sign) en los cortes axiales de TC.
Una dificultad diagnóstica importante en el LH radica en que la diseminación se produce a través de las vías linfáticas directas (por ejemplo, a través de los ganglios retracururales hasta el tronco celíaco), pero los propios ganglios pueden tener un tamaño normal o mínimamente aumentado (>6 mm) a pesar de estar ya afectados por el tumor.
Afectación extranodal y elección del método (TC o PET/TC)
La afectación extranodal acompaña de manera significativamente más frecuente al LNH. La afectación extranodal primaria se observa en el 35% de los casos de LNH (solo están afectados los ganglios regionales, estadios IE-IIE). Para el LH esta variante es extremadamente rara. Los linfomas linfoblásticos de células T, el linfoma de manto, el linfoma de Burkitt y los linfomas MALT tienen predisposición al crecimiento extranodal.
La PET/TC con FDG supera a la TC convencional en la detección de la infiltración de la médula ósea, el bazo y los ganglios de tamaño normal. Esto conduce a un aumento de la estadificación de la enfermedad (upstaging) en el 40% de los pacientes (por ejemplo, pasar del estadio II al IV al detectar focos en la columna vertebral). Sin embargo, la TC sin contraste y con contraste sigue siendo críticamente importante, ya que es capaz de visualizar pequeños nódulos pulmonares en los linfomas de bajo grado (low-grade), cuyos tamaños se encuentran por debajo del umbral de resolución de la PET.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué zonas anatómicas del cuello y de la faringe se afectan en los linfomas no Hodgkin?
En los linfomas no Hodgkin del cuello se afectan grupos ganglionares linfáticos no contiguos, y en la faringe el proceso suele involucrar al tejido linfoide del anillo de Waldeyer.
Esta estructura incluye las siguientes zonas:
- Adenoides: se localizan en la nasofaringe.
- Amígdalas palatinas (faucial tonsils): se encuentran lateralmente en la orofaringe.
- Amígdala lingual (lingual tonsils): se sitúa en la base de la lengua por delante.
La adenopatía cervical en esta patología es menos frecuente que en el linfoma de Hodgkin, y los grupos ganglionares afectados suelen ser no contiguos (non-contiguous).
¿Cuáles son los criterios diagnósticos de la afectación mediastínica masiva en el linfoma de Hodgkin?
Los criterios diagnósticos de la afectación mediastínica masiva en el linfoma de Hodgkin son parámetros dimensionales específicos del conglomerado tumoral según los datos de la tomografía computarizada.
Criterios de estadio masivo (bulky):
- Masa aislada: el diámetro máximo de la formación supera los 10 cm.
- Relación con la caja torácica: el tamaño de la formación es superior a 1/3 del diámetro transverso del tórax en la TC.
Morfológicamente, estas grandes formaciones del mediastino anterior suelen representar una infiltración tímica combinada con un conglomerado ganglionar (nodal mass). Dicha afectación se reconoce como un factor pronóstico desfavorable.
Para recordar el patrón de diseminación: el Hodgkin «camina» de forma secuencial (de manera contigua a lo largo de las cadenas, a menudo en el cuello y el mediastino), mientras que los linfomas no Hodgkin «saltan» (de manera no contigua, afectando el mesenterio y el anillo de Waldeyer).
Preguntas de clases y exámenes
¿Cómo diferenciar en la TC un ganglio aumentado de tamaño en el linfoma de una metástasis de carcinoma epidermoide?
En los linfomas, los ganglios linfáticos suelen acumular el medio de contraste de forma uniforme y homogénea. La presencia de necrosis central (realce multilocular) es atípica para los linfomas y apunta más bien a una metástasis o a la tuberculosis.
¿Qué es el signo de la «hamburguesa»?
Es un signo de TC que se produce al haber una afectación masiva de los ganglios linfáticos mesentéricos o retroperitoneales (a menudo en el LNH). Las masas tumorales comprimen el asa intestinal por ambos lados, lo que en el corte axial recuerda a las capas de una hamburguesa.
¿Cuál es la principal ventaja de la PET/TC frente a la TC con contraste en la estadificación?
La PET/TC posee una alta sensibilidad para los focos con metabolismo aumentado, lo que permite detectar la afectación de la médula ósea, el bazo y los ganglios linfáticos de tamaño normal. Esto conduce a un incremento del estadio de la enfermedad (upstaging) en aproximadamente el 40% de los casos.
Qué más repasar sobre el tema
- Características de la estadificación del LNH con afectación del anillo linfático de Waldeyer.
- Imagen radiológica por TC de un linfoma B difuso de grandes células mediastínico primario con afectación de la pleura y el pericardio.
- Algoritmo para la búsqueda del ganglio del foramen epiploico (de Winslow) en cortes de TC.
- Transformación del linfoma folicular en DLBCL: signos radiológicos de cambio en el grado de malignidad.
- Diagnóstico diferencial de las causas del signo de TC del «mesenterio en neblina».
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