CT colonografía y características anatómicas
Hoy en día, la colonografía por TC (CTC) es utilizada activamente por los cirujanos como una "hoja de ruta" para la planificación quirúrgica. Reemplaza con éxito la enema de bario clásica con doble contraste.
Durante la reconstrucción endoluminal 3D, se utiliza la función de "limpieza digital" (digital cleansing), que elimina el contraste de alta densidad de las heces. Sin embargo, es importante recordar los falsos positivos: un divertículo denso (con un fecalito o inflamación) en el modelo 3D puede parecer un pólipo. Para el diagnóstico diferencial, es obligatorio evaluar los cortes 2D; en ellos se ve claramente el fecalito, que a menudo contiene pequeñas burbujas de gas.
- Los divertículos del colon derecho suelen tener bocas más anchas.
- Se pueden detectar pequeñas evaginaciones intramurales a lo largo del borde antimecentérico (antimesenteric border).
Diverticulitis aguda
La diverticulitis es la complicación más común de la enfermedad. Se basa en la retención de masas fecales dentro de la evaginación, lo que conduce a necrosis isquémica de la pared, microperforación y formación de un absceso pericólico en el tejido adiposo circundante.
Para evaluar la gravedad del proceso, la TC es el estándar de oro. Los signos clásicos de TC de la diverticulitis incluyen:
- La presencia de los propios divertículos.
- Engrosamiento de la pared intestinal.
- Cambios inflamatorios en el tejido circundante: edema y «densificación del tejido adiposo» (fat stranding).
- Presencia de líquido, que puede descender a lo largo de la raíz del mesenterio del colon sigmoides.
En el 35% de los casos se detectan abscesos. Las acumulaciones de líquido localizadas de menos de 3 cm suelen responder bien a la antibioterapia, mientras que las formaciones de más de 4 cm a menudo requieren drenaje percutáneo con catéter guiado por imágenes.
Diagnóstico diferencial: ¿cáncer o diverticulitis?
Los patrones de imagen del tumor y la inflamación pueden tener similitudes significativas (overlap), lo que a veces dificulta mucho el diagnóstico.
- Cáncer colorrectal: por lo general afecta un segmento corto del intestino, se presenta como un engrosamiento de la pared en forma de masa. A menudo se acompaña de agrandamiento de los ganglios linfáticos regionales. En la TC se pueden observar ulceraciones y bordes sobresalientes.
- Diverticulitis: por regla general, abarca un segmento más extenso (más de 10 cm). Se caracteriza por hiperemia vascular (vascular engorgement) y acumulación de líquido en el mesenterio.
Adicionalmente, se puede utilizar perfusión por TC y resonancia magnética para la diferenciación. En las imágenes de RM potenciadas en T2 en el cáncer localmente avanzado, se puede ver claramente tejido con intensidad de señal intermedia que invade la grasa.
Otras complicaciones de la enfermedad diverticular
Hemorragia: Puede ser episódica y profusa. El mecanismo está relacionado con el hecho de que la íntima de los vasos rectos (vasa recta) sobre la cúpula de la evaginación se engrosa, la pared se debilita y se produce una ruptura excéntrica que conduce a una hemorragia masiva.
Formación de fístulas: El infiltrado inflamatorio crónico se adhiere a los órganos vecinos. La variante más frecuente es la fístula colovesical (con la vejiga urinaria). En la TC, el trayecto fistuloso en sí no siempre es visible. Los marcadores específicos son: gas en la vejiga urinaria, engrosamiento de su cúpula, absceso local e intestino firmemente adherido.
Quiste gigante: Un fenómeno raro que representa un seudoquiste (sin epitelio). Surge con la expansión de una perforación subserosa tabicada. Requiere diferenciación del quiste de duplicación.
Entre otras complicaciones graves se encuentran el vólvulo intestinal y la peritonitis fecal (que ocurre cuando un absceso se rompe hacia la cavidad peritoneal libre).
Apendingitis epiploica
Una afección que imita clínicamente la diverticulitis aguda (o apendicitis): el infarto del apéndice epiploico (epiploic appendage). Con mayor frecuencia se afecta el colon sigmoides o ciego, donde estos apéndices son más grandes. Cursa con dolor agudo, pero generalmente se resuelve por sí solo en un par de semanas.
- En la ecografía: formación hiperecoica ovalada e incompresible justo debajo de la pared abdominal.
- En la TC: foco de alta densidad con un centro de densidad grasa.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Según qué clasificación se evalúa la gravedad de la diverticulitis aguda según los datos de la TC?
La tomografía computarizada es el método más preciso para determinar la gravedad de la enfermedad, sin embargo, no se destaca una clasificación específica por TC en las fuentes. Para evaluar la gravedad de la enfermedad diverticular y sus complicaciones, se utilizan los siguientes sistemas:
- Clasificación de Hinchey: se utiliza exclusivamente para la diverticulitis perforada.
- Clasificación de Hansen O., Stock W.: incluye estadios desde la diverticulitis no complicada hasta la perforación en la cavidad peritoneal libre.
- Clasificación de Schreyer-Layer: se señala como muy cercana a la rusa.
¿En qué sección del colon se localizan con más frecuencia los divertículos?
Las fuentes no indican qué sección del colon contiene con más frecuencia divertículos. Se confirma que los divertículos del colon derecho suelen tener bocas más anchas, y los divertículos del recto son extremadamente raros.
¿Qué signos radiológicos son característicos de la perforación de un divertículo hacia la cavidad peritoneal libre?
El principal signo radiológico de la perforación libre de un divertículo es la presencia de gas libre en la cavidad abdominal.
- Neumoperitoneo (Pneumoperitoneum): en la radiografía en posición de pie, se determinan pequeñas acumulaciones de gas directamente debajo del hemidiafragma derecho.
- Signo de la cúpula (Cupola sign): el gas libre bajo las cúpulas diafragmáticas derecha e izquierda puede confluir en la línea media.
Para distinguir la diverticulitis del cáncer en la TC, recuerde la regla "D-D": la diverticulitis es un segmento Largo (>10 cm) y Árbol de vasos (hiperemia), mientras que el cáncer es un segmento corto con engrosamiento local.
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué en la colonografía por TC se puede confundir un divertículo con un pólipo?
En las reconstrucciones endoluminales 3D, un divertículo lleno de un fecalito denso protruye hacia la luz e imita un pólipo. Las imágenes 2D ayudan a distinguirlos, ya que muestran la estructura del cálculo fecal con burbujas de gas.
¿Qué signo en la TC indica la presencia de una fístula colovesical?
Un signo altamente específico es la presencia de gas en la luz de la vejiga urinaria, especialmente si el paciente no se ha sometido recientemente a ninguna intervención urológica.
¿Cómo influye el tamaño del absceso en la diverticulitis en la táctica de tratamiento?
Las pequeñas acumulaciones de líquido (menos de 3 cm) suelen tratarse con éxito de forma conservadora con antibióticos. Los abscesos de más de 4 cm a menudo requieren drenaje por catéter bajo control ecográfico o por TC.
Qué más repasar sobre el tema
- Mecanismo de formación de pólipos falsos positivos en la colonografía por TC
- Patogenia de la hemorragia: el papel del engrosamiento de la íntima de los vasa recta
- Perfusión por TC en el diagnóstico diferencial con el cáncer colorrectal
- Formación de un seudoquiste gigante y sus diferencias con el quiste de duplicación
- Imagen radiológica de la apendingitis epiploica
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