Clasificación y signos radiológicos de las hernias diafragmáticas
De acuerdo con sus manifestaciones radiológicas clásicas, se distinguen dos tipos principales de patología que presentan criterios claros de visualización:
- Hernia de Bochdalek (Bochdalek-type hernia). En la radiografía simple de tórax, esta malformación se manifiesta por la presencia de múltiples asas intestinales localizadas predominantemente en el hemitórax izquierdo.
- Hernia de Morgagni (Morgagni-type hernia). Se produce debido a la presencia de un defecto en la región anterolateral del diafragma. Los síntomas clínicos en este tipo suelen debutar a una edad más avanzada. En la radiografía posteroanterior, la patología se observa como una masa situada en el ángulo cardiodiafragmático derecho. Para confirmar definitivamente el diagnóstico se realiza un estudio con contraste, el cual permite visualizar con claridad la introducción de las asas intestinales directamente en el saco herniario.
Diagnóstico diferencial: Secuestro pulmonar
Ante el hallazgo de opacidades en las regiones inferiores del tórax, el diagnóstico diferencial debe incluir obligatoriamente el secuestro pulmonar (Pulmonary Sequestration).
En la radiografía convencional, se presenta como una opacidad densa en el seno cardiodiafragmático izquierdo. La tomografía computarizada (TC) permite estudiar detalladamente la vascularización de la zona afectada: en la forma extralobar de secuestro se identifica de manera fehaciente un importante aporte arterial sistémico procedente directamente de la aorta. El drenaje venoso, por su parte, desemboca en el sistema de la vena ácigos.
Hiperinsuflación lobar congénita
Esta afección requiere un riguroso control por imagen. Con mayor frecuencia, la malformación afecta al lóbulo superior izquierdo (en el 42% de los casos), mientras que el lóbulo medio derecho se compromete con algo menos de frecuencia (35%).
La imagen radiológica varía en función de la edad del paciente pediátrico:
- En el período postnatal temprano, el lóbulo afectado se observa radiopaco, ya que se encuentra completamente lleno de líquido fetal.
- En radiografías posteriores, se aprecia una radiotransparencia pulmonar aumentada característica junto con sobredistensión del lóbulo afectado. Se produce un desplazamiento mediastínico de grado variable.
La TC se utiliza para descartar otras causas de hiperinsuflación secundaria, como la compresión bronquial, anomalías vasculares o masas mediastínicas. El manejo en pacientes asintomáticos consiste en observación conservadora (el grado de hiperinsuflación puede disminuir con el tiempo), mientras que a los pacientes sintomáticos se les indica la resección quirúrgica del lóbulo afectado.
Atresia bronquial y complejo de agenesia-hipoplasia
Atresia bronquial (Bronchial Atresia): patología congénita caracterizada por la obliteración de un bronquio lobar, segmentario o subsegmentario (con mayor frecuencia en el lóbulo superior izquierdo). El aire penetra en el pulmón a través de vías colaterales, lo que provoca la formación de un mecanismo de válvula («atrapamiento aéreo») e hiperinsuflación pulmonar con retención de aire en la espiración. En el bronquio atrésico de fondo ciego se acumula moco, formando un mucocele, que se visualiza como una opacidad tubular, esférica o ramificada en las regiones centrales. La enfermedad puede cursar de forma asintomática y la infección del segmento excluido es sumamente rara. Las complicaciones incluyen un marcado desplazamiento mediastínico y colapso de los lóbulos ipsilaterales.
Asimismo, el diagnóstico diferencial incluye el complejo de agenesia-hipoplasia pulmonar. Estas entidades se agrupan debido a sus similitudes en las técnicas de imagen:
- Agenesia pulmonar (Pulmonary agenesis): ausencia completa de parénquima pulmonar, vasos y del propio bronquio.
- Aplasia pulmonar (Pulmonary aplasia): se caracteriza por la presencia exclusiva de un muñón bronquial rudimentario que termina en fondo ciego.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿En qué se diferencian el secuestro pulmonar intralobar y el extralobar?
El secuestro pulmonar intralobar y el extralobar se diferencian por su localización, la edad de diagnóstico y sus manifestaciones clínicas.
| Característica | Secuestro intralobar | Secuestro extralobar (extralobar sequestration) |
|---|---|---|
| Localización | Lesión dentro del parénquima pulmonar | En el mediastino |
| Edad de detección | Típico en adultos | Se detecta en recién nacidos |
| Características | Complicaciones infecciosas recurrentes | Se asocia a otras malformaciones; drenaje venoso hacia el sistema ácigos |
¿A través de qué vías colaterales penetra el aire hacia el segmento pulmonar excluido en la atresia bronquial?
En la atresia bronquial, el aire penetra en la zona afectada del pulmón a través de vías colaterales, lo que provoca hiperinsuflación y la formación de un mecanismo de atrapamiento aéreo (air trapping). En el tejido pulmonar, la ventilación colateral se realiza a través de las comunicaciones interalveolares o poros de Kohn (pores of Kohn). Estos comunican distintas unidades alveolares y, en condiciones normales, contribuyen a mantener la expansión pulmonar al igualar la presión del aire entre los alvéolos.
¿Qué tipos de hernias diafragmáticas existen?
Existen los siguientes tipos principales de hernias diafragmáticas:
- Hernias congénitas: incluyen la hernia de Bochdalek (Bochdalek hernia), situada en localización posterior e izquierda, y la hernia de Morgagni (Morgagni hernia), situada en localización anterior y derecha.
- Hernias diafragmáticas traumáticas (Traumatic diaphragmatic hernias): se producen por rotura del diafragma a consecuencia de un traumatismo.
- Hernias retroesternales: atraviesan los triángulos esternocostales.
- Hernias hiatales (Hiatal hernias): se dividen en 4 tipos: por deslizamiento (Sliding hernia), paraesofágica (Paraoesophageal), mixta (Mixed hiatal hernia) y estómago intratorácico (Intrathoracic stomach).
Para recordar fácilmente la localización de las hernias más frecuentes, utilice la regla mnemotécnica: «Bochdalek = Más a la izquierda, Morgagni = Masa a la derecha (en el ángulo cardiodiafragmático)».
Preguntas de clases y exámenes
¿Qué signos radiológicos son más característicos de la hernia de Bochdalek?
En la radiografía simple de tórax clásica se visualizan múltiples asas intestinales que ocupan la mitad izquierda del tórax (hemitórax izquierdo).
¿Qué particularidad presenta la imagen radiológica de la hernia de Morgagni tras la administración de contraste?
Durante el estudio con contraste se observa claramente el paso de las asas intestinales a través del defecto en la porción anterolateral del diafragma directamente hacia el saco herniario. En una radiografía posteroanterior convencional, esto se aprecia como una masa en el ángulo cardiodiafragmático derecho.
¿Cómo diferenciar la hiperinsuflación lobar congénita en los primeros días de vida del lactante?
En el período postnatal temprano, el lóbulo afectado está lleno de líquido, por lo que en la radiografía se muestra intensamente radiopaco. La hipertransparencia y la sobredistensión solo aparecen en radiografías posteriores.
¿Por qué se produce hiperinsuflación en la atresia bronquial si el bronquio está obstruido?
El aire penetra en el segmento pulmonar excluido no a través del bronquio principal, sino de forma indirecta mediante vías colaterales. Durante la espiración, este aire no puede salir, lo que genera un mecanismo de válvula y sobredistensión del parénquima.
Qué más repasar sobre el tema
- Bases anatómicas para el desarrollo de las hernias de Bochdalek y de Morgagni
- Metodología para la realización de estudios gastrointestinales con contraste ante la sospecha de hernia diafragmática
- Angio-TC en el diagnóstico del secuestro pulmonar extralobar
- Signos radiológicos del mucocele y su diagnóstico diferencial
- Abordaje quirúrgico e indicaciones de intervención en la hiperinsuflación lobar sintomática
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