Características del escaneo y problemas de temporización
La recopilación de datos diagnósticos en la ATC comienza en el momento en que se alcanza la densidad de rayos X máxima en la zona de interés (por ejemplo, en el tronco pulmonar o la aorta abdominal). La calidad del realce vascular depende de la concentración del fármaco, su velocidad de inyección y la cantidad total de yodo presente en la arteria en el momento en que funciona el tomógrafo.
Un cálculo deficiente del tiempo conduce a resultados deficientes, lo que conlleva la necesidad de una administración repetida de contraste. Esto no solo aumenta la dosis de radiación ionizante, sino que también incrementa el riesgo de nefrotoxicidad. Al mismo tiempo, los protocolos modernos se han vuelto lo más universales posible: no limitan la resolución temporal y espacial, por lo que el mismo protocolo es aplicable a prácticamente cualquier área anatómica.
Surgen dificultades especiales al estudiar los vasos periféricos. Debido a una velocidad de escaneo demasiado alta, el tomógrafo puede adelantarse al bolo de contraste (outstripping). Esto conduce a oclusiones falsamente positivas de las arterias de la pierna y el pie. El problema se resuelve ralentizando artificialmente el movimiento de la mesa (modificando el paso o *pitch*), lo cual es especialmente relevante en caso de un flujo sanguíneo lento debido a estenosis proximales o bajo gasto cardíaco.
El papel de la tomografía computarizada sin contraste
Aunque la TC sin contraste tiene una utilidad informativa limitada para la evaluación del lecho vascular, cumple funciones cruciales en la radiología de urgencias:
- Estados agudos: el método permite diagnosticar rápidamente emergencias vasculares, como la rotura de un aneurisma de aorta abdominal.
- Evaluación basal: el escaneo antes de la administración de yodo es necesario para identificar los focos iniciales de calcificación, de modo que posteriormente no se confundan con endoleaks (endofugas).
- Accidentes cerebrovasculares: la oclusión de un vaso por un trombo o émbolo a menudo produce un signo característico de vaso hiperdenso (brillante) en las imágenes sin contraste (hyperdense vessel sign).
Angiografía por TC de energía dual (DECT)
A diferencia de la TC estándar, que utiliza un único nivel de energía (normalmente 120 kVp), el escaneo de doble energía (DECT o Spectral imaging) emplea dos niveles simultáneamente, por lo general 80 y 140 kVp. La atenuación de los rayos X depende aquí de la composición del tejido, la energía de los fotones y el efecto k-edge.
Ventajas del método:
- Reducción de la dosis de yodo y de la carga de radiación total.
- Generación en un solo escaneo de dos conjuntos de datos diferentes: imágenes de «yodo» (que parecen post-contraste) y de «agua» (que parecen sin contraste).
- Diferenciación clara entre yodo y calcio en las arterias.
- Detección de endofugas mediante el uso de algoritmos de sustracción de calcio (incluso después de la embolización con muelles o *coils*).
- Eliminación de los artefactos por endurecimiento del haz (beam hardening) y de «inanición de fotones» (photon starvation) alrededor de los endoprótesis articulares metálicas.
Angiografía por resonancia magnética (ARM) en la práctica clínica
Desde mediados de la década de 1990, las técnicas de ARM con contraste han desplazado casi por completo a las sin contraste (tiempo de vuelo y de contraste de fase). La administración de gadolinio proporciona una alta resolución, una excelente relación señal-ruido y un tiempo de escaneo corto para la fase arterial en apnea utilizando el método de detección de bolo (test bolus).
La principal dificultad técnica de la ARM es su menor velocidad en comparación con la ATC. En la visualización multiestación de los vasos periféricos (multi-station), a menudo se produce un efecto de superposición venosa (venous overlap). Para retrasar el realce venoso, se colocan torniquetes especiales a los pacientes. Hoy en día, se están desarrollando activamente nuevos métodos sin contraste (por ejemplo, SSFP y spin labelling), mientras que la antigua ARM por tiempo de vuelo (TOF) se utiliza exclusivamente como método de reserva para evaluar las arterias del pie (pedal arteries) antes de la realización de bypasses.
Comparación: ¿ATC o ARM?
La elección de la técnica está dictada por la situación clínica y el perfil de seguridad.
La angiografía por TC es el método de elección indiscutible en situaciones agudas que amenazan la vida. Sus principales ventajas son su amplia disponibilidad, su velocidad de escaneo colosal, la facilidad para monitorizar a pacientes graves y la ausencia de problemas con implantes metálicos.
La angioplastia por resonancia magnética es preferible en entornos ambulatorios debido a la ausencia de radiación ionizante. Sin embargo, los contrastes de RM no son absolutamente seguros. Su uso está estrictamente limitado debido a dos riesgos confirmados: el desarrollo de fibrosis sistémica nefrógena (NSF) en pacientes con insuficiencia renal y el depósito permanente de quelatos de gadolinio en las estructuras cerebrales en todos los pacientes.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Cuáles son los principales métodos de sincronización del escaneo con el paso del bolo de contraste utilizados en la angiografía por TC?
En la angiografía por TC, se utiliza el método de seguimiento automático del bolo para sincronizar el escaneo con el paso del contraste.
- El seguimiento del bolo (bolus tracking) es la adquisición de datos que se inicia automáticamente cuando se alcanza un determinado umbral de densidad del medio de contraste (normalmente 100 HU) en la zona de interés.
- El algoritmo de detección del bolo garantiza una coincidencia exacta del tiempo de adquisición de datos con la fase de realce arterial máximo.
¿Cuáles son las principales contraindicaciones para realizar una angiografía por TC con contraste intravenoso yodado?
Las principales limitaciones y contraindicaciones para realizar una angiografía por TC son la anafilaxia documentada al medio de contraste y la alteración de la función renal.
- La anafilaxia documentada al medio de contraste yodado, que no se puede controlar médicamente, es una contraindicación importante.
- La insuficiencia renal grave es una contraindicación relativa y está asociada con el riesgo de nefropatía inducida por contraste.
¿Qué modos de reconstrucción 3D en postprocesamiento se utilizan para analizar las angio-TC?
Para el análisis de las angio-TC se utilizan varios modos principales de reconstrucción de imágenes en postprocesamiento.
- La reconstrucción multiplanar (MPR) es la conversión de imágenes transversales isotrópicas en varios planos.
- La proyección de máxima intensidad (MIP) es la creación de proyecciones axiales, coronales y sagitales para una visualización detallada de los vasos.
- El renderizado de volumen (VRT) es una técnica de reconstrucción volumétrica.
- Las pantallas de sombreado de superficie (SSD) son un método adicional de visualización tridimensional.
¿Qué tipos de endofugas (*endoleaks*) se distinguen en la ATC de control tras la reparación endovascular de la aorta?
En la angiografía por TC de control tras la reparación endovascular de la aorta, se distinguen cinco tipos de endofugas.
- Tipo 1 (Type 1 endoleak): sellado inadecuado entre el dispositivo y la pared aórtica en la zona proximal, distal o en la zona del vaso diana.
- Tipo 2 (Type 2 endoleak): flujo sanguíneo retrógrado hacia el saco aneurismático desde ramas colaterales permeables de la aorta.
- Tipo 3 (Type 3 endoleak): fallo en la integridad mecánica del dispositivo, incluida la desconexión de módulos o la rotura del tejido de la prótesis.
- Tipo 4 (Type 4 endoleak): filtración de sangre a través de los poros del tejido de la endoprótesis, detectada en menos de 30 días.
- Tipo indeterminado: no se detecta la fuente de flujo sanguíneo mediante métodos de imagen.
Para no confundirse con los artefactos en la periferia, recuerde: si el aparato tiene demasiada «prisa», los vasos parecerán «cerrados» (se produce una oclusión falsamente positiva debido a que el escáner se adelanta al bolo).
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué en la angio-TC de pierna a menudo se observa una supuesta oclusión inexistente?
La velocidad de los equipos de exploración modernos a veces supera el movimiento del bolo de contraste a través de los vasos. Para evitar esto, en casos de flujo lento, se ralentiza artificialmente el movimiento de la camilla del tomógrafo.
¿Por qué son necesarias las imágenes de TC sin contraste ante la sospecha de ictus?
En la serie de cortes sin contraste, los vasos ocluidos por un émbolo pueden visualizarse como estructuras blancas y densas; este es el denominado signo del vaso hiperdenso.
¿En qué consiste el principio de la tomografía computarizada de doble energía (DECT)?
El método utiliza dos niveles diferentes de energía de rayos X (80 y 140 kVp) en lugar de uno. Esto permite diferenciar los tejidos según su composición química, por ejemplo, separando claramente el yodo del calcio.
¿Por qué se considera que la angiografía por resonancia magnética no es segura para pacientes con enfermedad renal?
Los medios de contraste a base de gadolinio pueden desencadenar una complicación grave en pacientes con insuficiencia renal: la fibrosis sistémica nefrógena.
Qué más repasar sobre el tema
- Metodología de aplicación de torniquetes en la angiografía por resonancia magnética (ARM) multinivel para la supresión del solapamiento venoso (venous overlap).
- Uso del método SSFP sin contraste en el diagnóstico vascular moderno por RM.
- Algoritmos de sustracción en la evaluación del grado de estenosis en arterias calcificadas.
- Características de la visualización de endofugas (endoleaks) tras la endoprótesis de aneurisma aórtico.
- Bases físicas del efecto de borde de K (k-edge) y la diferenciación tisular en la TDE (DECT).
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