Patogenia y estrategia general de la terapia
La insuficiencia cardíaca aguda se produce por la descompensación de una forma crónica o como resultado de lesiones agudas (infarto de miocardio, cirugía cardíaca). La manifestación más peligrosa es la insuficiencia ventricular izquierda aguda.
El aumento de la presión hidrostática en los capilares pulmonares provoca la trasudación de líquido hacia los alvéolos. Los movimientos respiratorios hacen que el trasudado forme espuma, lo que bloquea el intercambio gaseoso, provoca hipoxia grave y crea un riesgo de muerte.
La estrategia de tratamiento incluye 4 grupos de fármacos:
- Fármacos cardiotónicos (para estimular la contractilidad);
- Vasodilatadores (para la descongestión vascular);
- Diuréticos (para reducir el volumen de sangre circulante);
- Fármacos de terapia sintomática.
Uso de vasodilatadores y cardiotónicos
Los vasodilatadores desempeñan un papel fundamental en la ICA, ya que reducen la presión en los capilares pulmonares y la precarga y poscarga del miocardio. Fármacos como los IECA no se utilizan en la insuficiencia aguda debido a su largo período de latencia.
- Cardiotónicos no glucósidos de acción rápida: el dobutamina y el levosimendán son preferibles debido a la rapidez con la que se manifiesta su efecto. Los glucósidos cardíacos (digoxina) se administran únicamente por vía intravenosa.
- Donantes de óxido nítrico: la nitroglicerina y el nitroprusiado de sodio dilatan los vasos de capacitancia y resistencia. Sus desventajas incluyen el desarrollo de tolerancia, el riesgo de hipotensión brusca y taquicardia refleja.
- Péptidos natriuréticos: el nesiritida (péptido natriurético tipo B recombinante) aumenta la producción de GMPc, lo que reduce el tono de la pared vascular y ejerce efectos vasodilatadores coronarios y natriuréticos.
- Antagonistas de receptores: antagonistas de la endotelina (tezosentán — bloqueo de $ET_A$ y $ET_B$) y antagonistas de la vasopresina (tolvaptán — $V_2$ selectivo, conivaptán — $V_{1A}$ y $V_2$).
Diuréticos y corrección sintomática
El fármaco de elección entre los diuréticos en la ICA es la furosemida. Su efecto terapéutico tiene dos componentes:
- Vasodilatación directa: la dilatación rápida de los vasos venosos (de capacitancia) reduce la precarga y la presión en los capilares pulmonares incluso antes de que se produzca la diuresis.
- Acción diurética: la eliminación de líquido reduce el volumen de sangre circulante (VSC) y disminuye la hidratación del parénquima pulmonar.
Fármacos sintomáticos para el edema pulmonar:
- Morfina: reduce la precarga, disminuye la presión en los capilares pulmonares y alivia la agitación psicomotriz.
- Alcohol etílico: se utiliza por vía inhalatoria como agente antiespumante para destruir las burbujas de trasudado en los alvéolos.
- Antiarrítmicos: se prescriben ante trastornos del ritmo concomitantes.
- Oxigenoterapia: se realiza para corregir la hipoxemia causada por la alteración del intercambio gaseoso.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué cardiotónicos no glucósidos se utilizan en la insuficiencia cardíaca aguda?
En la insuficiencia cardíaca aguda se emplean diversos grupos de cardiotónicos no glucósidos utilizados como medicación de urgencia.
- Dobutamina (dobutaminum) es un agonista adrenérgico beta-1 que estimula los receptores beta-1 del miocardio.
- Dopamina (dopaminum) es un agonista dopaminérgico del grupo de los agonistas de los receptores beta-1.
- Milrinona (milrinonum) es un inhibidor de la fosfodiesterasa tipo III.
- Levosimendán (levosimendan) es un sensibilizador al calcio que aumenta la sensibilidad del miocardio a los iones de calcio.
¿Qué fármacos se utilizan como agentes antiespumantes en el edema pulmonar alveolar?
Para la desconcentración de espuma y la reducción del trasudado espumoso en los alvéolos durante el edema pulmonar, se emplea un agente antiespumante por vía inhalatoria.
- Alcohol etílico (alcohol aethylicus) es un agente de terapia sintomática utilizado por inhalación para reducir la formación de espuma en el trasudado.
¿Cuál es el mecanismo de acción del levosimendán sobre el miocardio?
El levosimendán actúa directamente sobre el aparato contráctil del cardiomiocito sin aumentar la concentración de calcio intracelular.
- Troponina C (troponinum c) es el blanco primario del fármaco, con el cual se une y altera su conformación.
- Iones de calcio (calcium): el levosimendán aumenta la afinidad de la troponina C por los iones de calcio, facilitando la interacción entre la actina y la miosina.
¿Qué efectos secundarios son característicos de la administración intravenosa de furosemida?
La furosemida, perteneciente a los diuréticos de asa, presenta los siguientes efectos secundarios característicos:
- Trastornos del equilibrio hidroelectrolítico (dis balans): hipocalemia e hipomagnesemia.
- Alteraciones metabólicas (dis metabolica): hiperuricemia e hiperlipidemia.
- Ototoxicidad (ototoxicitas): efecto negativo sobre la audición.
En la insuficiencia ventricular izquierda aguda, recuerde la regla de las «3D»: Dilatación (nitratos), Diuresis (furosemida), Depresión del dolor/disnea (morfina), que reducen la precarga, la poscarga y controlan el edema.
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué los inhibidores de la ECA no se utilizan en el tratamiento de emergencia de la IC aguda?
Los IECA tienen un largo período de latencia (inicio de acción lento), lo que los hace inadecuados para situaciones que requieren una reducción urgente de la carga miocárdica.
¿A qué se debe que la furosemide alivie rápidamente el estado en el edema pulmonar?
La furosemida posee un efecto vasodilatador directo: dilata las venas, reduciendo instantáneamente la precarga y la presión en los capilares pulmonares antes incluso de que se desarrolle el efecto diurético.
¿Con qué fin se emplean las inhalaciones de alcohol etílico en el edema pulmonar?
El alcohol etílico reduce la tensión superficial y destruye las burbujas de trasudado en los alvéolos, es decir, actúa como un antiespumante físico-químico, restableciendo la permeabilidad de las vías respiratorias.
¿Cuáles son las principales indicaciones y contraindicaciones para la prescripción de glucósidos cardíacos?
Los glucósidos (por ejemplo, la digoxina) están indicados en la insuficiencia cardíaca crónica o aguda, especialmente cuando se combinan con fibrilación auricular taquisistólica. La principal contraindicación es el bloqueo auriculoventricular (AV).
Qué más repasar sobre el tema
- Característica comparativa de los agentes inotrópicos no glucósidos: dobutamina frente a levosimendán
- Mecanismo de acción molecular del nesiritida y el papel del GMPc en la vasodilatación
- Particularidades del uso de antagonistas de los receptores de endotelina (tezosentán) y de vasopresina (tolvaptán, conivaptán)
- Causas y mecanismos del desarrollo de tolerancia a los nitratos orgánicos durante la administración intravenosa
- Influencia de los glucósidos cardíacos en el transporte iónico (calcio, sodio) y sus efectos inotrópico, cronotrópico y dromotrópico
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