Bases bioquímicas y patogenia
La base de la enfermedad es un trastorno en el metabolismo de las bases púricas. Normalmente, las purinas pasan por una cadena de transformaciones bioquímicas a través de estadios intermedios (hipoxantina, luego xantina) hasta convertirse en el metabolito final: el ácido úrico. En la gota, la concentración de esta sustancia en el plasma sanguíneo aumenta de manera patológica, lo que se denomina hiperuricemia.
El incremento de los niveles de ácido úrico se produce por dos mecanismos principales:
- Disminución de la excreción renal. Este es el factor principal, presente en el 90 % de todos los casos clínicos. Los riñones no dan abasto para eliminar el metabolito del organismo.
- Producción excesiva. Las alteraciones metabólicas que conducen a la hiperproducción de ácido se observan solo en el 10 % de los casos.
Mecanismo de desarrollo del ataque agudo
La reacción inflamatoria en la gota se desarrolla como una cadena lógica estricta, donde los procesos físico-químicos desencadenan la respuesta inmunitaria:
- Cristalización. El ácido úrico se caracteriza por una baja solubilidad. A concentraciones elevadas, precipita en los tejidos (principalmente en las articulaciones), formando sales: los uratos.
- Activación celular. Los cristales de uratos interactúan con los receptores toll en las membranas de los monocitos y sinoviocitos.
- Fagocitosis. Las células inmunitarias fagocitan los cristales. Dentro de la célula, con la participación de los inflamasomas, se activa la enzima caspasa-1.
- Cascada de citocinas. La caspasa-1 transforma el precursor inactivo pro-IL-1β en interleucina-1β activa (IL-1β). Precisamente esta citocina es el detonante clave de la inflamación.
- Resultado clínico. Se desarrolla una artritis gotosa aguda.
> Matiz farmacológico: A partir de la comprensión de este mecanismo, actualmente se investiga el fármaco anakinra (bloqueador selectivo de los receptores de IL-1β) para el alivio eficaz de los ataques agudos.
Estrategia farmacoterapéutica
El tratamiento de la gota se divide estrictamente en dos direcciones según el estadio de la enfermedad. Los fármacos para aliviar el ataque no sirven para la profilaxis, y viceversa.
A. Tratamiento del ataque agudo El objetivo principal en esta etapa es calmar el dolor y suprimir la inflamación.
- Antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Se utilizan de forma sistémica.
- Colchicina. Fármaco específico para interrumpir la inflamación gotosa.
- Glucocorticoides (GC). En casos graves, es posible su administración intraarticular.
Excepción importante: El ácido acetilsalicílico (AAS) no se recomienda en absoluto. Altera la excreción renal de ácido úrico, lo que aumenta su concentración en el plasma sanguíneo y empeora el estado del paciente.
B. Prevención de ataques (terapia hipouricemiante) El objetivo del tratamiento crónico es la reducción sistémica del nivel de ácido úrico en plasma para prevenir la formación de nuevos cristales. Se distinguen dos grupos de fármacos:
- Inhibidores de la síntesis de ácido úrico (uricodepresores). Inhiben la formación del metabolito. Representantes: alopurinol, febuxostat.
- Fármacos uricosúricos. Aumentan la excreción de ácido úrico del organismo. Representantes: sulfinpirazona, benzbromarona.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Cuál es el mecanismo de acción del alopurinol?
El mecanismo de acción del alopurinol consiste en la inhibición competitiva de la enzima xantina oxidasa.
El fármaco es un análogo estructural de la hipoxantina, el precursor del ácido úrico. Debido a su similitud estructural, inhibe la xantina oxidasa y altera la síntesis de ácido úrico.
Como resultado de esta acción, se observan los siguientes efectos farmacodinámicos:
- Disminución de la formación de ácido úrico.
- Acumulación de precursores: aumento de la concentración de hipoxantina y xantina en el plasma sanguíneo.
La hipoxantina y la xantina tienen una alta solubilidad en el plasma y no forman cristales.
¿Cuál es el mecanismo de acción de la colchicina?
El mecanismo de acción de la colchicina se basa en la alteración de la interacción de la $\alpha$- y $\beta$-tubulina, lo que conduce a la destrucción de los microtúbulos del citoesqueleto celular.
El fármaco se acumula en los leucocitos, donde bloquea la formación de microtúbulos. Las consecuencias de este proceso son los siguientes efectos celulares:
- Acción antimitótica: inhibición de la división celular y de la leucopoyesis.
- Alteración de la movilidad: supresión de la migración de componentes celulares y de la exocitosis de sustancias biológicamente activas.
- Bloqueo de la quimiotaxis: los leucocitos dejan de migrar al foco inflamatorio.
- Alteración de la fagocitosis: los leucocitos no fagocitan los cristales de uratos.
Como resultado, disminuye la liberación de mediadores inflamatorios, lo que lleva a la remisión del ataque.
Es fácil recordar la contraindicación durante el ataque mediante la sigla AAS (Ácido Acetilsalicílico): Absolutamente Asqueroso (para el) Síntoma / candidato nefasto. Altera la excreción renal de ácido úrico, reteniéndolo en la sangre, por lo que solo empeorará la situación.
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué se inflaman precisamente las articulaciones en la gota?
Debido a su baja solubilidad, el exceso de ácido úrico cristaliza en los tejidos articulares en forma de sales (uratos). Las células inmunitarias fagocitan estos cristales, lo que provoca la activación de la caspasa-1, la liberación de interleucina-1β y el desencadenamiento de una potente cascada inflamatoria.
¿Cuál es la causa principal del exceso de ácido úrico en el organismo?
En la gran mayoría de los casos (alrededor del 90 %), la hiperuricemia se debe a que los riñones reducen la excreción de ácido úrico. Solo en el 10 % de los casos la causa son trastornos metabólicos que conducen a su producción excesiva.
¿Se puede utilizar el ácido acetilsalicílico para aliviar el dolor en la gota?
No, está estrictamente contraindicado. El ácido acetilsalicílico altera la excreción renal de ácido úrico, lo que provoca un aumento de su concentración en el plasma sanguíneo y agrava la gravedad del ataque.
¿Cuál es la diferencia entre el alopurinol y el benzbromarona?
Ambos fármacos se utilizan para la prevención de ataques, pero actúan de manera diferente. El alopurinol es un agente uricodepresor (inhibe la síntesis de ácido úrico), mientras que la benzbromarona es uricosúrica (aumenta su excreción renal).
Qué más repasar sobre el tema
- Cascada bioquímica del metabolismo de las bases púricas hasta hipoxantina y xantina
- El papel de los inflamasomas y de la enzima caspasa-1 en la activación intracelular de los monocitos
- Mecanismo de acción de la colchicina en el alivio de la artritis gotosa aguda
- Farmacodinámica de los inhibidores de la síntesis de ácido úrico (alopurinol, febuxostat)
- Perspectivas de uso de los bloqueadores dirigidos de los receptores de IL-1β (anakinra)
- Característica comparativa de los fármacos uricosúricos (sulfinpirazona y benzbromarona)
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