Embarazo tubárico progresivo
Hasta el momento de la interrupción, la patología se enmascara como un embarazo uterino normal de pocas semanas. La paciente puede presentar retraso menstrual, alteración del gusto y del olfato, y tensión mamaria. La sintomatología de «abdomen agudo» está totalmente ausente.
Durante la exploración ginecológica se observa cianosis de la mucosa vaginal y del cuello uterino. Sin embargo, el cuerpo uterino es más pequeño de lo que correspondería para la edad gestacional estimada. Los signos específicos de embarazo uterino (signos de Piskacek, Horwitz-Hegar, Hegar-Genter) por lo general no se determinan. En la región anexial se puede palpar una tumoración dolorosa en forma de huso, aunque en fases tempranas la trompa está levemente aumentada y puede no ser palpable.
Interrupción en forma de aborto tubárico
El cuadro cambia drásticamente cuando la trompa uterina comienza a contraerse. Esto provoca el desprendimiento parcial o total del óvulo fecundado y la salida de sangre hacia la cavidad abdominal. La gravedad clínica depende directamente del volumen de pérdida hemática.
- Hasta 500 ml: el estado general se afecta poco, el dolor es de tipo sordo y el diagnóstico se dificulta debido a la escasez de síntomas.
- Más de 500 ml: se produce un dolor abdominal intenso con irradiación a la clavícula derecha, la región interescapular y el hipocondrio (signo del frénico). Aparecen debilidad, náuseas y mareos. Es característico el signo del tentetieso («ванька-встаньки»): la imposibilidad de encontrar una postura cómoda debido a la irritación del diafragma al estar acostado y la pérdida de conciencia al sentarse.
En la exploración bimanual, el cuello uterino está reblandecido, el orificio externo está cerrado y la movilización del cuello uterino (tracciones) resulta dolorosa. Lateral o posteriormente al útero se palpa una trompa engrosada o un hematoma peritubárico: una tumoración de movilidad limitada, en forma de retorta u ovoide, sin contornos nítidos.
Rotura de la trompa uterina
La catástrofe se desarrolla sobre un fondo de aparente bienestar y se acompaña de una hemorragia intraabdominal aguda. Aparece un dolor intenso en el bajo vientre que se irradia hacia el recto. Se acompañan tenesmo y heces diarreicas.
Objetivamente se observa un cuadro de shock hemorrágico: palidez cutánea con tinte ictérico, sudor frío, apatía, taquicardia marcada, disnea y caída de la presión arterial. El abdomen es sumamente doloroso, se determinan signos de irritación peritoneal y matidez a la percusión en declive (cuyo límite se desplaza al cambiar de postura).
Durante la exploración ginecológica, el sangrado vaginal a menudo está ausente. Se detectan dos signos claros:
- Signo del «útero flotante»: movilidad excesiva de un útero aumentado y reblandecido.
- Signo del «grito de Douglas»: dolor agudo y abombamiento del fondo de saco vaginal posterior debido a la acumulación de sangre en la cavidad rectouterina.
Embarazo cervical
Una forma rara pero extremadamente peligrosa en la cual el trofoblasto en crecimiento se infiltra en la capa muscular del cuello uterino, destruyéndola y dañando los vasos sanguíneos.
Su característica principal es la ausencia de dolor. La principal queja de las pacientes son las pérdidas hemáticas por el canal cervical (desde escasas hasta profusas) que aparecen tras el retraso menstrual.
A la exploración, el cuello uterino está acortado, tiene forma de barril y está marcadamente cianótico. El orificio externo está entreabierto y más allá de este se puede visualizar tejido del óvulo fecundado.
Atención: la palpación debe realizarse con la máxima precaución, ya que puede desencadenar una hemorragia masiva. A veces el diagnóstico se establece únicamente al intentar la interrupción artificial de un supuesto embarazo uterino, cuando la extracción del óvulo fecundado no detiene el sangrado profuso.
Métodos diagnósticos clave
Para confirmar el diagnóstico se utiliza un enfoque integral, ya que los datos aislados pueden no ser precisos.
- Diagnóstico hormonal: los niveles de β-hCG en sangre aumentan más lentamente que en un embarazo normal y no corresponden a la edad gestacional. Se valora estrictamente de forma dinámica.
- Ecografía pélvica: revela de forma indirecta el engrosamiento endometrial sin saco gestacional en el útero, acumulación de líquido detrás del útero y una masa heterogénea en la proyección anexial.
- Culdocentesis (punción a través del fondo de saco posterior): permite obtener sangre incoagulable con pequeños coágulos. El método pierde relevancia ante la disponibilidad de la laparoscopia y puede dar resultados falsos negativos (en caso de adherencias, pequeño volumen de sangre u obstrucción de la aguja).
- Laparoscopia: el método más preciso. Permite evaluar visualmente los órganos pélvicos, observar una trompa engrosada de color violáceo-cianótico y la salida de sangre oscura desde la porción fimbriada.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué formas de embarazo ectópico existen según la localización del óvulo fecundado?
Dependiendo del lugar de implantación del óvulo fecundado, se distingue el embarazo tubárico, ovárico, abdominal, cervical y otras formas raras.
- Embarazo tubárico: la forma más frecuente, que se subdivide en ampular, ístmico e intersticial (intramural).
- Embarazo ovárico: se desarrolla directamente en el ovario.
- Embarazo abdominal: se localiza en la cavidad abdominal.
- Embarazo cervical: la implantación ocurre en el canal del cuello uterino.
- Embarazo en cuerno uterino rudimentario: surge ante malformaciones del órgano.
- Embarazo heterotópico: combinación simultánea de embarazo uterino y tubárico.
Entre las formas casuísticas también se incluyen el embarazo múltiple, el tubárico bilateral y el embarazo en el muñón de una trompa extirpada.
¿Qué factores de riesgo y causas etiológicas conducen al desarrollo del embarazo ectópico?
El desarrollo del embarazo ectópico es propiciado por la ralentización del avance del óvulo fecundado a través de la trompa uterina y por una mayor actividad del trofoblasto. Se distinguen los siguientes grupos de factores de riesgo y causas:
- Factores inflamatorios y quirúrgicos: inflamación anexial, procesos adherenciales, cirugías previas en las trompas y órganos abdominales.
- Alteraciones hormonales: uso de preparados de progesterona, anticoncepción hormonal, uso de FIV.
- Factores que alteran la peristalsis: dispositivos intrauterinos, endometriosis, enfermedades endocrinas, estrés, lactancia prolongada.
- Características anatómicas: infantilismo genital, tumores uterinos y anexiales.
- Migración externa del óvulo: llegada del gameto a la trompa del lado opuesto.
- Factor trofoblástico: actividad proteolítica prematura del trofoblasto.
¿Qué tipos de intervenciones quirúrgicas se realizan en el embarazo tubárico?
En el embarazo tubárico se realizan intervenciones quirúrgicas radicales y conservadoras (plásticas conservadoras).
- Operaciones radicales: incluyen la salpingectomía (tubectomía), que consiste en la extirpación de la trompa uterina. Cuando el óvulo fecundado se localiza en la porción intersticial, se realiza además la escisión del cuerno uterino.
- Operaciones conservadoras: están orientadas a preservar la función reproductiva e incluyen los siguientes tipos:
- Expulsión del huevo fecundado (milking): se utiliza únicamente cuando se localiza en la región ampular.
- Tubotomía: incisión longitudinal de la trompa uterina sobre el lugar donde se localiza el óvulo fecundado, seguida de su extracción.
- Resección de un segmento de la trompa uterina: extirpación de la zona afectada de la trompa.
La regla de las «tres P» en la rotura de la trompa uterina: Caída de la PA (shock), Útero Flotante, Grito de Douglas agudo (dolor a la palpación del fondo de saco).
Preguntas de clases y exámenes
¿Excluye una prueba de embarazo negativa la localización ectópica del óvulo fecundado?
No, no lo descarta. La interrupción de cualquier embarazo conduce a la muerte del corion y al cese de la producción de hCG, por lo que la prueba puede dar un resultado negativo.
¿Qué es el signo frénico y por qué se produce?
Es la irradiación del dolor hacia el hipocondrio derecho, la clavícula derecha o la región interescapular. El signo se debe a la irritación del nervio frénico por la sangre vertida en la cavidad abdominal.
¿En qué casos se recurre al legrado diagnóstico?
El método se emplea exclusivamente para el diagnóstico diferencial con el aborto espontáneo incompleto o la hemorragia uterina disfuncional. En el embarazo ectópico, el raspado revelará tejido decidual sin vellosidades coriónicas.
Qué más repasar sobre el tema
- Diagnóstico diferencial de los estados con acumulación de sangre en la cavidad abdominal (apoplejía ovárica, reflujo de sangre menstrual, rotura de órganos).
- Formas raras de embarazo ectópico: ovárico, abdominal, en cuerno rudimentario.
- Anamnesis y factores de riesgo (anexitis crónica, estimulación de la ovulación, gestágenos, abortos).
- Causas de resultados falsos positivos y falsos negativos en la culdocentesis (punción del fondo de saco posterior).
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