Diagnóstico diferencial
La dificultad diagnóstica de Torsio pedunculi tumoris ovarii radica en la necesidad de diferenciar esta patología de otras afecciones agudas de la pelvis menor y de la cavidad abdominal. En la práctica clínica, se diferencia de los siguientes procesos:
- Con la interrupción de un embarazo uterino (se estudia la dilatación del canal cervical, el huevo gestacional por ecografía, tejido decidual con vellosidades coriónicas en el raspado);
- Con el aborto tubario y hemorragias uterinas disfuncionales (en la HUD el abdomen es blando, el útero y los anejos no están alterados, la prueba de embarazo es negativa, y la culdocentesis no arroja sangre);
- Con la rotura de la trompa uterina (un cuadro que requiere intervención de urgencia, al igual que la apoplejía ovárica o la rotura de órganos parenquimatosos);
- Con el embarazo tubario en evolución y el embarazo cervical (para su verificación se emplean la ecografía y los niveles de $\beta$-hCG).
Vías de abordaje e intervenciones quirúrgicas
La elección del acceso depende directamente del estado clínico de la paciente. La laparoscopia es el método de preferencia debido a su mínima invasividad, la reducción de la estancia hospitalaria y la posibilidad de realizar intervenciones conservadoras de órganos. La laparotomía está indicada en caso de desarrollo de shock hemorrágico o de un proceso adherencial severo de grado IV.
El volumen de la intervención quirúrgica puede ser:
- Radical: realización de salpingectomía (lo más frecuente);
- Conservador de órganos (plástico conservador): expresión del huevo gestacional («milking»), salpingotomía (incisión longitudinal sobre el huevo gestacional) o resección de un segmento de la trompa.
Contraindicaciones y casos clínicos especiales
Las cirugías plásticas conservadoras tienen restricciones estrictas. Contraindicaciones para las intervenciones conservadoras de órganos:
- Embarazo ectópico repetido en una trompa previamente operada;
- Cambios cicatriciales pronunciados en el tejido;
- Negativa de la paciente a preservar su función reproductora;
- Rotura de la trompa uterina;
- Diámetro del huevo gestacional superior a 3,0 cm.
En la localización intramural (intersticial), se realiza salpingectomía con resección del cuerno uterino.
Terapia de infusión y autocror
Ante el estado grave de una paciente con pérdida hemática masiva, se lleva a cabo una terapia de infusión y transfusión de urgencia con inicio precoz de la administración de plasma y expansores del volumen plasmático para restaurar la volemia, así como concentrado de eritrocitos por razones vitales.
> Regla importante: Está terminantemente prohibido elevar la presión arterial con fármacos vasopresores antes de la hemostasia quirúrgica.
Durante la intervención se permite la reinfusión de autocror si la sangre vertida en la cavidad abdominal no está infectada ni hemolizada, y la antigüedad del proceso no supera las 12 horas. Deben tenerse en cuenta las alteraciones de su composición: descenso de plaquetas y fibrinógeno, aumento de la hemoglobina libre y presencia de productos de degradación del fibrinógeno.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué estructuras forman parte del pedículo anatómico del tumor ovárico?
El pedículo anatómico del tumor ovárico está compuesto por ligamentos distendidos, así como por los vasos sanguíneos, linfáticos y nervios que transcurren a través de ellos.
El aparato ligamentoso del pedículo anatómico incluye:
- Ligamento suspensorio del ovario (ligamentum infundibulopelvicum): contiene los vasos nutricios.
- Ligamento propio del ovario (ligamentum ovarii proprium): se localiza entre el margen medial del ovario y el cuerno uterino.
- Mesovario: parte del aparato ligamentoso.
El contenido del pedículo comprende la arteria ovárica, una rama de la porción ascendente de la arteria uterina, vasos linfáticos y nervios.
¿Qué formaciones anatómicas integran el pedículo quirúrgico del tumor ovárico en caso de su torsión?
El pedículo quirúrgico del tumor ovárico incluye todas las estructuras del pedículo anatómico, así como la trompa uterina distendida (tuba uterina) implicada en la torsión.
El pedículo quirúrgico no existe de forma preexistente, sino que se forma directamente como consecuencia de la propia torsión. Engloba todo el conglomerado de estructuras anatómicas que rotan sobre su eje. Precisamente este pedículo quirúrgico formado es el que se secciona por el cirujano durante la intervención quirúrgica para extirpar los anejos afectados.
¿Qué grados de torsión del pedículo del tumor ovárico se distinguen en la práctica clínica?
En la práctica clínica se distinguen dos grados de torsión del pedículo del tumor ovárico, que dependen del ángulo de rotación de la neoformación.
- Torsión completa: rotación del tumor de 360° o más. Conduce a una alteración rápida y drástica de la nutrición tisular.
- Torsión parcial: rotación menor de 360°. Con este grado se altera en primer lugar el drenaje venoso con un aporte arterial relativamente conservado, mientras que los cambios secundarios (necrosis, hemorragias) se desarrollan de manera gradual.
¿Con qué patologías agudas de la cavidad abdominal y de la pelvis menor es necesario realizar el diagnóstico diferencial de la torsión del pedículo del tumor ovárico?
El diagnóstico diferencial de la torsión del pedículo del tumor ovárico se realiza ante todo con la apendicitis aguda, especialmente cuando el apéndice cecal presenta una localización pélvica, y con el cólico nefrítico. Para precisar el diagnóstico se recurre a la radiografía simple de abdomen, la ecografía de la cavidad abdominal y del espacio retroperitoneal, así como a la laparoscopia.
¿Qué síntomas clínicos son característicos de la torsión completa del pedículo del tumor ovárico?
La torsión completa del pedículo del tumor ovárico se caracteriza por un inicio súbito, dolor agudo en el hemiabdomen inferior del lado afectado, náuseas, vómitos, estreñimiento y retención de gases debido al íleo paralítico. A la exploración se puede observar palidez cutánea y sudoración fría.
¿Qué tipos de tumores y quistes ováricos se torsionan con mayor frecuencia?
Puede sufrir torsión el pedículo de cualquier tumor, así como un ovario no modificado o los anejos uterinos. La torsión se asocia con frecuencia a un quiste o tumor benigno, especialmente al quiste dermoide de ovario. Predisponen la forma asimétrica, la densidad irregular y la movilidad excesiva de la neoformación.
¿En qué consiste la táctica quirúrgica al detectar anejos necrosados en el contexto de una torsión?
Al detectar anejos necrosados en el contexto de una torsión, la táctica quirúrgica consiste en la extirpación radical de los tejidos afectados sin intentar su conservación.
En tales casos se realiza una annessiectomía (extirpación de los anejos uterinos) del lado afectado. Una regla fundamental de la técnica quirúrgica ante la presencia de necrosis es que el pedículo tumoral torsionado no debe desandarse bajo ningún concepto antes de su sección. Esto es necesario para prevenir el riesgo de que los trombos de los vasos sanguíneos del pedículo pasen al torrente circulatorio sistémico.
¿Cuál es la secuencia de acciones del cirujano ante la torsión del pedículo de un tumor ovárico sin signos de isquemia ni necrosis tisular?
Si se conservan signos de viabilidad tisular, es admisible la detorsión: el desenroscado cuidadoso del pedículo torsionado de los anejos uterinos. El volumen posterior de la intervención se determina tras la inspección visual de la pieza quirúrgica y, en algunos casos, tras un estudio histológico intraoperatorio.
¿Qué acceso quirúrgico es de preferencia en el tratamiento operatorio de la torsión del pedículo del tumor ovárico?
En el tratamiento operatorio de la torsión del pedículo del tumor ovárico se prefiere el acceso laparoscópico. La laparoscopia permite establecer el diagnóstico, evaluar el grado de alteración circulatoria y realizar el diagnóstico diferencial. En niñas y mujeres jóvenes, al extirpar el tumor se prefiere el acceso laparoscópico con el uso obligatorio de una bolsa de extracción. Asimismo, se puede emplear el acceso laparotómico.
¿Qué signos ecográficos específicos (incluida la Doppler-ecografía) indican la torsión del pedículo de un tumor ovárico?
Los signos ecográficos específicos de la torsión del pedículo de un tumor ovárico incluyen alteraciones en las dimensiones, en la estructura del órgano y en los parámetros del flujo sanguíneo.
Entre los principales signos ecográficos se encuentran:
- Aumento de tamaño del ovario: un tamaño $\ge$7 cm es el signo más constante.
- Signo específico: múltiples folículos situados periféricamente en la capa cortical de un ovario aumentados de tamaño de forma unilateral y ecogénicos.
- Cambios estructurales: presencia de septos o de un nivel «líquido-sedimento».
- Dopplerografía (Doppler color) — ausencia de flujo sanguíneo en la formación. Sin embargo, debido a la doble vascularización del ovario, este signo se considera menos fiable.
La laparoscopia es la elección para la conservación tubárica; la laparotomía, en caso de shock y adherencias.
Preguntas de clases y exámenes
¿Qué vía de abordaje quirúrgico es el método de elección?
Laparascopia, ya que reduce la tasa de complicaciones, acorta la rehabilitación y permite realizar cirugías conservadoras de órganos.
¿Cuándo está categóricamente contraindicado el uso de cirugías conservadoras en la trompa?
En caso de rotura tubárica consumada, un diámetro del saco gestacional superior a 3 cm, cicatrices pronunciadas, embarazo ectópico previo o negativa de la paciente.
¿Se puede elevar la presión arterial en una paciente con hemorragia intraperitoneal antes de la cirugía?
No, la administración de fármacos que elevan la presión arterial está absolutamente contraindicada antes de la hemostasia quirúrgica, ya que esto intensificará el sangrado.
Qué más repasar sobre el tema
- Fisiopatología de la sangre extravasada en la cavidad peritoneal durante la reinfusión
- Técnica de tubotomía laparoscópica y expresión del saco gestacional
- Diagnóstico diferencial del abdomen agudo en ginecología
- Terapia de infusión y transfusión en caso de pérdida sanguínea masiva
- Características de la localización del saco gestacional en la porción intramural
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