Diagnóstico y tratamiento quirúrgico de los tumores ováricos
El tratamiento de las lesiones malignas ováricas tiene siempre un carácter complejo. La elección de una táctica específica depende de la estadio, la morfología y la diferenciación del tumor, su sensibilidad a la quimioterapia y a la radioterapia, así como de la edad, el estado inmunitario y las comorbilidades de la paciente.
Para precisar el diagnóstico se emplean métodos adicionales:
- Radiografía de tórax: para excluir metástasis.
- Cromocistoscopia: ayuda a determinar el estadio del proceso, lo cual es especialmente relevante en formaciones grandes e inmóviles.
La intervención quirúrgica es la etapa principal del tratamiento.
- Volumen estándar: histerectomía con anejos y extirpación obligatoria del omento mayor (omentectomía), seguida de un estudio morfológico.
- Abordaje: laparotomía media inferior. Permite extraer el tumor sin dañar la cápsula, realizar una revisión completa de la cavidad abdominal y llevar a cabo el volumen necesario de la intervención.
En pacientes debilitadas y de edad avanzada, el volumen puede reducirse a la amputación supravaginal con resección subtotal del omento. En mujeres jóvenes con procesos malignos, se permite la extirpación de los anejos afectados, la resección del segundo ovario y la resección subtotal del omento. Las cirugías conservadoras de órganos son posibles únicamente en el estadio I.
La estadificación precisa requiere una revisión intraoperatoria: toma de líquido peritoneal, inspección de los ganglios linfáticos paraaórticos (con biopsia en caso de aumento de tamaño). Si la operación radical no es posible de inmediato, se aplica un enfoque en dos etapas: primero quimioterapia neoadyuvante y luego intervención quirúrgica.
Embarazo ectópico: etiología y factores de riesgo
Normalmente, la fecundación ocurre en la porción ampular de la trompa uterina, tras lo cual el óvulo fecundado es transportado al útero debido a las contracciones musculares y al batir de los cilios del epitelio. En el embarazo ectópico, este proceso se altera. Se distinguen las formas progresiva y alterada de la enfermedad.
En la base de la patogenia se encuentran dos mecanismos clave: el retraso en el transporte del óvulo fecundado y la actividad prematura del trofoblasto.
Factores que alteran la migración normal:
- Inflamatorios y quirúrgicos: procesos adherenciales tras inflamaciones de los anejos u operaciones en la cavidad abdominal y las trompas.
- Hormonales y de FERTILIZACIÓN IN VITRO (FIV): los fármacos de progesterona ralentizan la peristalsis, lo que conduce a una implantación precoz.
- Alteraciones de la peristalsis: en el contexto del uso de anticonceptivos intrauterinos, endometriosis, estrés, patologías endocrinas o lactancia prolongada.
- Anatómicos: infantilismo genital (trompas largas y tortuosas con contractilidad débil).
- Compresión mecánica: por miomas, quistes o tumores ováricos.
Asimismo, se distinguen la migración externa del óvulo (cuando corpus luteum se detecta en el ovario del lado opuesto al del embarazo tubárico) y el factor del trofoblasto (producción temprana de enzimas proteolíticas).
Patogenia de las lesiones y desenlaces del embarazo tubárico
Las vellosidades coriónicas (villi choriales) se infiltran activamente en la pared de la trompa uterina, liberando enzimas. Esto conduce a la digestión, adelgazamiento y destrucción secuenciales de los tejidos de la trompa, lo que inevitablemente se acompaña de la apertura de vasos sanguíneos y hemorragia.
La interrupción del embarazo progresivo suele ocurrir en un plazo de 6–8 semanas. Posibles desenlaces:
- Aborto tubárico (es el más frecuente). El óvulo fecundado se desprende y es expulsado hacia la cavidad abdominal por ondas antiperistálticas. La sangre se acumula cerca del infundíbulo, formando un hematoma peritubárico. En el aborto completo, el óvulo expulsado muere, se momifica y se calcifica.
- Rotura de la trompa uterina.
- Muerte precoz y resorción del embrión (raro). Conduce a la acumulación de líquido (hydrosalpinx) o sangre (hematosalpinx) en la luz de la trompa.
Raras veces se encuentran otras localizaciones: embarazo ovárico, cervical (primario o secundario) y abdominal. El embarazo ectópico a término es una casuística; el feto se extrae mediante laparotomía y, en tales casos, la placenta suele estar adherida al hígado, al omento o a un cuerno uterino accesorio.
Cuadro clínico de la interrupción del embarazo
Tanto el aborto tubárico como la rotura tubárica se manifiestan con sintomatología de «abdomen agudo». El cuadro clínico del aborto tubárico se desarrolla gradualmente e incluye dos grupos de signos.
Signos de presencia de embarazo:
- Dudosos: náuseas, debilidad, somnolencia, alteración del gusto y del olfato.
- Probables: retraso menstrual, tensión mamaria.
Síntomas de interrupción (a las 2–3 semanas de retraso):
- Síndrome doloroso: dolor cólico en el bajo vientre, que periódicamente irradia hacia el recto.
- Síndrome hemorrágico: aparición de escasas manchas oscuras por la vía vaginal. Surgen debido al rechazo del endometrio transformado decidualmente.
En el curso atípico, el retraso menstrual puede estar ausente: las manchas hemorrágicas escasas y el dolor aparecen exactamente en los días de la menstruación esperada, lo que dificulta el diagnóstico oportuno.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué formas clínicas de apoplejía ovárica se distinguen según los síntomas predominantes?
Dependiendo de las manifestaciones clínicas, se distinguen las formas dolorosa y hemorrágica de la apoplejía ovárica (apoplexia ovarii).
- Forma dolorosa: se acompaña de dolor agudo en el bajo vientre con irradiación hacia el recto, la región lumbar y el sacro. En esta forma, la hemodinámica es estable y no hay signos de hemorragia intraabdominal ni síntomas de irritación peritoneal.
- Forma hemorrágica: se caracteriza por una hemorragia pronunciada en la cavidad abdominal, en la cual el pronóstico depende directamente de la oportunidad del diagnóstico y el tratamiento.
¿Qué cambios patológicos y estructuras del ovario se rompen más frecuentemente durante la apoplejía?
En la apoplejía ovárica, la rotura puede afectar a los vasos del folículo, del quiste folicular, del estroma ovárico, del cuerpo lúteo o del quiste del cuerpo lúteo. A la rotura le preceden los siguientes cambios patológicos:
- Alteraciones vasculares: bajo la influencia de los valores máximos de las hormonas gonadotropas, en particular la LH, aumenta la permeabilidad vascular del ovario y se produce hiperemia.
- Formación de un hematoma: se forma un hematoma en el folículo o en el cuerpo lúteo.
- Rotura tisular: la presión intraovárica aumenta rápidamente, lo que provoca la pérdida de la integridad del tejido ovárico y hemorragia.
Durante la laparoscopia se puede visualizar un cuerpo lúteo con una rotura lineal o un defecto tisular redondeado con signos de hemorragia.
Para recordar las causas de la alteración en la migración del óvulo fecundado, utilice la regla de las «Cinco I»: Inflamaciones, Intervenciones (cirugía/FIV), IUS (dispositivo intrauterino), Insuficiencia/anomalías congénitas (infantilismo), Imponente compresión (tumores).
Preguntas de clases y exámenes
¿Cuál es el alcance de la intervención quirúrgica estándar en el cáncer de ovario?
El volumen quirúrgico estándar incluye la histerectomía con anejos y la extirpación obligatoria del omento mayor para prevenir el desarrollo de ascitis.
¿Cuáles son los principales mecanismos de desarrollo del embarazo ectópico?
Los dos factores principales son el retraso en el avance del óvulo fecundado a través de la trompa uterina y el aumento prematuro de la actividad proteolítica del trofoblasto.
¿Qué ocurre durante el aborto tubárico?
El óvulo fecundado se desprendes de la pared de la trompa y es expulsado hacia la cavidad abdominal debido a la antiperistalsis. Esto se acompaña frecuentemente de la formación de un hematoma peritubárico.
¿Por qué se produce sangrado vaginal durante la interrupción de un embarazo ectópico?
Las escasas manchas oscuras procedentes de las vías genitales se deben al rechazo de la membrana mucosa del útero (endometrio) modificada en decidua.
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