Clasificación del parto prematuro (PP)
En la práctica mundial, se acostumbra dividir los casos de pérdida gestacional tardía según la edad gestacional (criterios de la OMS) y el peso al nacer del feto.
Según la edad gestacional:
- Extremadamente prematuros: 22 — 27 semanas y 6 días (constituyen del 5 al 7% de todos los PP).
- Muy prematuros: 28 — 31 semanas y 6 días.
- Prematuros precoces: 32 — 33 semanas y 6 días.
- Prematuros tardíos: 34 — 36 semanas y 6 días.
Según el peso al nacer del recién nacido:
- Extremadamente bajo: de 500 a 1000 g.
- Muy bajo: de 1000 a 1500 g.
- Bajo: de 1500 a 2000 g.
Según el mecanismo de desarrollo, se distinguen los PP inducidos (30–40%), que se realizan por indicaciones médicas, y los espontáneos (60–70%). Los espontáneos pueden iniciarse bien con el desarrollo de una actividad uterina regular o con la rotura prematura de membranas (RPM).
Etiología y patogenia
El diagnóstico de la amenaza de aborto es imposible sin comprender las causas que desencadenan el proceso. Las infecciones del tracto genital desempeñan un papel clave. La microflora patógena provoca la liberación de citocinas y activa la «cascada del ácido araquidónico». Esto conduce a la síntesis de prostaglandinas, que estimulan las contracciones del miometrio y provocan la rotura de las membranas fetales.
Desencadenantes adicionales:
- Déficit de progesterona (la principal hormona que mantiene el embarazo).
- Aumento del número y de la sensibilidad de los receptores de oxitocina en el útero.
- Alteraciones hereditarias o adquiridas de la hemostasia que causan microtrombosis en la placenta.
- Conflicto inmunológico entre el organismo materno y el fetal.
Como resultado de estos procesos, se desarrollan cambios inflamatorios en las membranas fetales (incluida la decidua), aumenta el tono uterino y se forma la insuficiencia cervical (IC).
Grupos de riesgo: El médico debe estar alerta si la paciente presenta antecedentes obstétricos desfavorables (abortos previos o PP), patologías extragenitales (hipertensión, cardiopatías, trombofilias), anomalías del desarrollo uterino o sobredistensión del mismo (embarazo múltiple, polihidramnios). También se encuentran en zona de riesgo las gestantes tras el uso de técnicas de reproducción asistida (TRA).
Cuadro clínico y diagnóstico
La búsqueda diagnóstica se basa en una evaluación integral de los síntomas, los factores de riesgo y los datos de los estudios de laboratorio e instrumentales. Durante la exploración obstétrica externa, el médico determina una mayor excitabilidad y tono del útero.
Clínicamente, la interrupción espontánea del embarazo se divide en dos estadios, cuya línea divisoria está determinada por la intensidad de las contracciones y la dinámica de la dilatación cervical:
- Amenaza de PP:
- Síntomas: dolor tipo cólico en la parte baja del abdomen y en la región lumbar.
- Objetivamente: mediante palpación o tocografía se registra un aumento del tono del miometrio.
- Exploración vaginal: el cuello uterino está acortado, el orificio externo puede estar permeable.
- PP en curso:
- Síntomas: aparición de contracciones regulares.
- Exploración vaginal: el cuello uterino está borrado o significativamente acortado, el orificio dilatado 2–3 cm.
- A menudo se acompaña de rotura prematura de membranas.
Táctica obstétrica: pesario y soporte farmacológico
Ante la detección de incompetencia cervical (IC), uno de los métodos eficaces para prolongar el embarazo es la colocación de un pesario obstétrico de soporte.
Sus principales ventajas son la seguridad, la facilidad de colocación (no requiere anestesia), la rentabilidad y la posibilidad de uso ambulatorio. A diferencia del cerclaje quirúrgico, el pesario se puede utilizar en gestaciones superiores a las 22 semanas, cuando la intervención quirúrgica conlleva un alto riesgo de complicaciones.
El tratamiento farmacológico tras la corrección de la IC incluye:
- Gestágenos (didrogesterona o progesterona vaginal).
- Tocolíticos ($\beta$-adrenomiméticos, antagonistas del calcio) para reducir el tono uterino.
- Antibióticos (se prescriben estrictamente ante un alto riesgo de infección y teniendo en cuenta la sensibilidad de la microflora vaginal).
La retirada programada del pesario o de las suturas se realiza a las 37 semanas. La retirada de urgencia está indicada en cualquier momento ante la presencia de sangrado, pérdida de líquido amniótico, inicio de contracciones activas, signos de corioamnionitis o necesidad de un parto urgente.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué patologías extragenitales maternas se consideran factores de riesgo de parto prematuro?
Entre las enfermedades extragenitales consideradas factores de riesgo de parto prematuro se encuentran:
- hipertensión arterial;
- hipertiroidismo;
- cardiopatías;
- anemia;
- trombofilias.
¿Qué métodos de diagnóstico instrumental y de laboratorio se utilizan para confirmar la amenaza de parto prematuro?
El diagnóstico de la amenaza de parto prematuro se basa en una evaluación integral de los factores de riesgo, los síntomas de la paciente y los datos de las pruebas de laboratorio e instrumentales.
Se utilizan:
- exploración obstétrica externa: detecta un aumento del tono y de la excitabilidad uterina;
- tocografía: permite registrar el aumento del tono uterino;
- ecografía transvaginal (cervicometría): se emplea para evaluar el estado y la longitud del cuello uterino; en pacientes de alto riesgo, una longitud cervical inferior a 25 mm, detectada entre las semanas 16 y 24⁶, es uno de los criterios de alto riesgo de parto prematuro.
¿Qué fármacos específicos de los grupos de betaadrenomiméticos y antagonistas del calcio se utilizan como tocolíticos?
Como terapia tocolítica de los grupos farmacológicos mencionados, se emplean los siguientes fármacos específicos:
- Hexoprenalina: pertenece al grupo de los agonistas de los receptores $\beta_2$-adrenérgicos. El fármaco se administra por vía intravenosa (con la paciente en decúbito lateral izquierdo), siendo recomendable el control mediante monitorización cardiaca de la paciente y del feto.
- Nifedipino: es un bloqueante de los canales de calcio (antagonista del calcio). Se administra por vía oral según un esquema específico. El fármaco tiene la condición de uso off-label (no está registrado como tocolítico), por lo que su prescripción requiere el dictamen de una comisión médica y el consentimiento informado por escrito de la paciente.
¿Qué contraindicaciones existen para la realización de la terapia tocolítica?
Las contraindicaciones para la terapia tocolítica incluyen:
- muerte fetal intrauterina;
- malformaciones congénitas incompatibles con la vida;
- preeclampsia grave;
- hemorragia con inestabilidad hemodinámica;
- corioamnionitis;
- desprendimiento prematuro de placenta normoinserta;
- dehiscencia de la cicatriz uterina;
- dilatación cervical superior a 4 cm;
- rotura prematura de membranas con una gestación superior a 32 semanas;
- contraindicaciones médicas para un fármaco específico.
La tocolisis no se realiza con una edad gestacional de 34 semanas o más, ni si existen indicaciones para la finalización inmediata del embarazo.
¿Qué criterios ecográficos (cerviquemetría) indican de forma fiable una insuficiencia itsmocervical?
En pacientes de alto riesgo, el criterio de acortamiento cervical según la cerviquemetría transvaginal es una longitud cervical inferior a 25 mm, detectada entre las semanas 16⁰ y 24⁶ de gestación; el alto riesgo de parto prematuro se determina cuando este signo se combina con antecedentes obstétricos desfavorables.
La medición de la dilatación infundibuliforme del orificio interno, la presión sobre el fondo uterino y la tos no tienen valor diagnóstico si la longitud cervical se mantiene conservada.
Para recordar la patogenia infecciosa del aborto espontáneo, utilice la cadena ICPS: Infección → Citoquinas → Prostaglandinas → Contracción uterina y salida de líquido.
Preguntas de clases y exámenes
¿Cómo se calcula correctamente la edad gestacional para establecer el diagnóstico?
La edad gestacional siempre se calcula a partir del primer día de la última menstruación normal.
¿Cuál es la principal diferencia entre la amenaza de parto prematuro y el parto prematuro establecido?
El criterio principal es la dinámica de los cambios cervicales. En el parto prematuro amenazante solo se acorta, mientras que en el iniciado aparecen contracciones regulares y se produce una dilatación de hasta 2–3 cm.
¿Cuándo es necesario retirar de urgencia el pesario obstétrico?
El pesario se retira inmediatamente si aparece sangrado, salida de líquido amniótico, desarrollo de actividad uterina regular o infección asociada (corioamnionitis).
Qué más repasar sobre el tema
- Complicaciones en el recién nacido prematuro (hemorragias intracraneales, enterocolitis necrosante).
- Grupos de riesgo de discapacidad en niños con peso extremadamente bajo al nacer (parálisis cerebral, retinopatía, displasia broncopulmonar).
- Indicaciones de parto prematuro inducido por parte de la madre y del feto.
- Anomalías de la dinámica uterina en el parto prematuro (monotonía de las contracciones, dilatación cervical precipitada).
- Reglas para la toma de muestras para estudios microbiológicos antes de la prescripción de antibióticos.
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