Diagnóstico e indicaciones para la corrección
El método principal para detectar la patología es la ecografía transvaginal (ETV). Por lo general, el médico evalúa el estado de los orificios externo e interno, así como la longitud total del canal. Con el desarrollo de la IIC, el orificio interno adquiere una forma de V (se miden su profundidad y ancho), y la parte cerrada del canal se acorta.
Indicaciones para la intervención:
- Acortamiento del cuello uterino confirmado por datos de ETV.
- Antecedentes obstétricos desfavorables (partos prematuros o abortos espontáneos tardíos).
- Presencia de deformidad cicatricial en los tejidos cervicales.
- Trastornos psicoadaptativos en la gestante (miedo intenso a una nueva pérdida fetal).
Contraindicaciones para el tratamiento de la IIC
No se realiza la corrección quirúrgica ni conservadora si la prolongación del embarazo es imposible o peligrosa. Estas situaciones incluyen:
- Patologías obstétricas o extragenitales graves de la madre.
- Malformaciones congénitas fetales incorregibles.
- Hemorragias en el momento del diagnóstico (por ejemplo, debido a placenta previa o hematoma retrocoriónico).
- Procesos inflamatorios infecciosos agudos en la pelvis menor (vulvovaginitis con grados III–IV de limpieza, corioamnionitis).
- Cuadro clínico de amenaza de aborto (aumento del tono del miometrio).
Cerclaje transvaginal
La cirugía se realiza bajo anestesia intravenosa o espinal. Las condiciones obligatorias para el acceso vaginal son membranas amnióticas íntegras y ausencia de su prolapso pronunciado.
Técnicas principales:
- Método de MacDonald. Se coloca una sutura en jarepa circular con una cinta de mersilene resistente. La aguja se introduce profundamente en los tejidos en la transición de la mucosa del fondo vaginal anterior al cuello uterino. El nudo se ata en el fondo anterior, dejando los hilos largos para facilitar su extracción antes del parto.
- Método de Liubimova-Mamedaliyeva. Se utiliza en caso de prolapso de las membranas amnióticas. El cuello uterino se fija con pinzas de Pozzi y las membranas se recolocan cuidadosamente detrás del orificio interno con una torunda húmeda. Luego se aplica una sutura doble en U, se retira con cuidado el tapón, se tensan los hilos y se atan en el fondo anterior.
Cerclaje transabdominal
Este acceso (más frecuentemente laparoscópico) está indicado en pacientes después de una escisión o cononización del cuello uterino, cuando los tejidos de la porción vaginal son insuficientes para la sutura clásica. La operación se realiza antes de la concepción o al final del I trimestre (12–14 semanas).
Técnica: tras la disección de la vejiga urinaria, se pasa una cinta de mersilene de forma circular a través de una ventana en los ligamentos anchos del útero estrictamente al nivel del orificio interno. El nudo se forma en la parte anterior o posterior del útero. Es importante pasar la ligadura a través del espacio avascular: por debajo de la arteria uterina (a. uterina), medial al ligamento cardinal (lig. cardinale) y por encima del ligamento uterosacro (lig. sacrouterinum).
La resolución del embarazo después de dicha operación se realiza únicamente mediante cesárea programada (o de urgencia en caso de rotura de membranas e inicio del parto). Si la mujer planea más embarazos, la cinta no se retira.
Terapia conservadora y posibles complicaciones
La corrección no quirúrgica consiste en la colocación de pesarios obstétricos. Se introducen en los fondos de saco vaginales o se colocan directamente sobre el cuello uterino, cerrándolo, cambiando su ángulo de inclinación y redistribuyendo la presión de la parte presentada del feto. Existen pesarios de forma compleja hechos de materiales rígidos y modelos de silicona perforados en forma de copa (tipo Arabin), cuyos orificios son necesarios para el drenaje de secreciones.
Complicaciones de la corrección quirúrgica:
- Rotura prematura de membranas (RPM).
- Hemorragias y formación de fístulas.
- Necrosis tisular o corte de tejidos por las suturas.
- Amputación circular del cuello uterino (si las suturas no se retiran al iniciarse la actividad de parto).
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué métodos de cerclaje transvaginal se utilizan en obstetricia además de los métodos de MacDonald y Liubimova-Mamedaliyeva?
Además de los métodos de MacDonald y Liubimova-Mamedaliyeva, para la corrección quirúrgica de la insuficiencia istmicocervical se utiliza el método de Shirodkar.
- Método de Shirodkar: colocación de una sutura submucosa («cervical alta») con despegamiento de la vejiga urinaria.
Actualmente, este método tiene un significado principalmente histórico. En la práctica clínica moderna se utiliza muy raramente debido a la alta agresividad del procedimiento.
¿A qué longitud del cuello uterino en milímetros según la ecografía transvaginal se diagnostica la IIC?
La insuficiencia istmicocervical se diagnostica cuando el cuello uterino se acorta a 25 mm o menos. El diagnóstico se establece de forma asintomática basándose en datos de cervicometría ultrasónica con una edad gestacional inferior a 37 semanas. Un criterio adicional o alternativo es la dilatación del canal cervical en toda su longitud a 10 mm o más. Con un acortamiento progresivo del cuello uterino a 15 mm o menos (en ausencia de contraindicaciones), está indicada la colocación de un pesario obstétrico de soporte o un cerclaje.
¿Qué fármacos tocolíticos se utilizan para calmar el tono elevado del miometrio ante la amenaza de interrupción en el contexto de la IIC?
Para lograr un efecto tocolítico tras la colocación de suturas en la IIC se utiliza indometacina, sin embargo, la amenaza de interrupción del embarazo en sí (aumento del tono uterino) es una contraindicación para la corrección quirúrgica de la IIC. En general, ante la amenaza de aborto para disminuir el tono del miometrio se utilizan los siguientes grupos de tocolíticos:
- Betamiméticos — hexoprenalina, fenoterol, salbutamol, terbutalina, ritodrina.
- Progestágenos — caproato de hidroxiprogesterona.
- Antagonistas de los receptores de oxitocina — atosibán.
- Espasmolíticos miotrópicos — sulfato de magnesio.
- Fármacos depresores del SNC — diazepam, enflurano.
Para recordar la topografía durante el cerclaje transabdominal: la sutura pasa por la «ventana segura», estrictamente por debajo de la arteria uterina, pero por encima del ligamento uterosacro, rodeando el ligamento cardinal por el lateral.
Preguntas de clases y exámenes
¿Se puede tener un parto vaginal tras un cerclaje transabdominal?
No, la presencia de suturas en el útero tras el acceso transabdominal es una indicación absoluta para una cesárea programada.
¿Qué hacer con la cinta de mersilene después de una cesárea si la paciente desea tener más hijos?
En el cerclaje transabdominal, la cinta de mersilene no se retira, permanece en su lugar para gestaciones posteriores.
¿Cómo realizar técnicamente la sutura si la bolsa amniótica ya ha descendido a la vagina?
En tales casos se utiliza el método de Liubimova-Mamedaliyeva: las membranas amnióticas se recolocan con cuidado detrás del orificio interno con una torunda húmeda, tras lo cual se aplica una sutura doble en U.
Qué más repasar sobre el tema
- Técnica de despegamiento seguro de la vejiga urinaria en el cerclaje laparoscópico.
- Biomecanismo de acción de varios modelos de pesarios obstétricos (tipo Arabin y otros).
- Tácticas de manejo de pacientes con rotura prematura de membranas en el contexto de suturas colocadas.
- Evaluación del grado de limpieza del contenido vaginal y saneamiento antes de la corrección quirúrgica.
- Diagnóstico diferencial de las causas de acortamiento del cuello uterino según los datos de la ecografía transvaginal.
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