Dolor lumbar inespecífico
Esta forma de síndrome doloroso se caracteriza por una clara relación con la biomecánica: las molestias se intensifican notablemente al realizar movimientos o, por el contrario, tras permanecer de pie o sentado en una postura estática durante mucho tiempo.
Durante la exploración física, el médico puede encontrar las siguientes alteraciones:
- Aplanamiento o exageración de las curvas fisiológicas de la columna vertebral.
- Desviación lateral del eje vertebral (escoliosis).
- Limitación dolorosa marcada de la movilidad normal en el segmento afectado de la espalda o la extremidad.
- Tensión local y dolor a la palpación en grupos musculares.
- Dolor a la palpación de las estructuras óseas en el lado afectado.
El criterio más importante del dolor inespecífico es un estado neurológico absolutamente normal. El paciente no presenta signos de lesión en las raíces espinales, los plexos nerviosos o los nervios periféricos.
En la gran mayoría de los casos, la enfermedad tiene un curso benigno. El período agudo cede en pocos días o, como máximo, en 2–4 semanas. Sin embargo, en el 10–20% de los pacientes el proceso puede volverse crónico. El diagnóstico se basa exclusivamente en el cuadro clínico tras excluir otras patologías. No se requiere la realización rutinaria de radiografías, TC o RMN.
Radiculopatía compresiva discogénica
El desarrollo de la radiculopatía se basa en la compresión mecánica de la raíz nerviosa espinal y de los vasos sanguíneos que la nutren por una hernia discal. Dicha compresión provoca de forma inmediata isquemia local, edema y el desarrollo de una inflamación aséptica.
El cuadro clínico comprende un conjunto de alteraciones sensitivas, reflejas y motoras:
- Síndrome doloroso: el dolor es agudo y lancinante. La irradiación es específica: el dolor se extiende hacia las regiones distales de la extremidad y, a menudo, en el brazo o la pierna es mucho más intenso que en la propia espalda.
- Trastornos de la sensibilidad: en la zona de inervación de la raíz afectada aparecen parestesias y disminución de la sensibilidad (hipoestesia).
- Alteraciones reflejas: los reflejos osteotendinosos disminuyen hasta su pérdida completa (arreflexia).
- Trastornos motores: si el componente motor de la raíz se ve involucrado, se desarrolla paresia (debilidad de los músculos inervados).
Adicionalmente, se forman síndromes biomecánicos: tensión tono-muscular, escoliosis, alteración de las curvas fisiológicas y limitación de la movilidad.
El diagnóstico se confirma al detectar una hernia en la RMN o la TC, en combinación con un cuadro clínico claro de afectación radicular. El síndrome doloroso puede durar desde varias semanas hasta meses. Si el tratamiento conservador es ineficaz, está indicada la extirpación quirúrgica de la hernia, lo que conduce a la desaparición del dolor. Un tratamiento inadecuado conlleva el riesgo de cronicidad y discapacidad permanente.
Fibromialgia
Es una enfermedad crónica sistémica que se diagnostica con mucha más frecuencia en mujeres. El pico de incidencia se sitúa entre los 30 y los 50 años. La patología se desarrolla de forma gradual, a menudo comenzando en un área aislada para luego adquirir un curso crónico y recurrente, donde las exacerbaciones suelen ser desencadenadas por factores psicógenos.
Los pacientes refieren dolor difuso y simétrico de carácter sordo o urente en los músculos del tronco y las extremidades. El dolor puede estar estrictamente localizado o ser migratorio, y siempre se acompaña de una marcada sensación de rigidez en músculos y articulaciones.
Criterios diagnósticos de la fibromialgia:
- Ausencia de signos de afectación del sistema nervioso periférico en la exploración neurológica.
- Presencia de puntos dolorosos (tender points), que son induraciones tisulares sensibles y dolorosas específicas en el tejido muscular. La palpación de estas zonas provoca un aumento drástico del dolor.
- Prueba palpatoria positiva: detección de dolor en al menos 11 de 18 puntos simétricos (base del cráneo, cuello, hombros, pliegues de los codos, glúteos, muslos y rodillas).
- Presencia de trastornos concomitantes: astenia, alteraciones del sueño (disomnias), cefalea tensional crónica y trastornos de ansiedad y depresión.
Interpretación de los estudios instrumentales
El uso de métodos de neuroimagen requiere indicaciones estrictas. La prescripción de tomografía computarizada o resonancia magnética ante dolores inespecíficos está justificada exclusivamente para el diagnóstico diferencial, cuando es necesario descartar:
- espondilolistesis;
- estenosis lumbar;
- enfermedades inflamatorias de la columna vertebral;
- tumores primarios o metástasis.
Dato importante: el hallazgo de cambios degenerativo-disfrutivos o de una hernia discal en la tomografía no refleja la gravedad de la enfermedad ni puede servir como base única para el diagnóstico, ya que dichos cambios se encuentran masivamente en personas sanas.
Para la búsqueda específica se emplean otros métodos: la densitometría permite detectar la disminución de la densidad ósea en la osteoporosis, mientras que la gammagrafía ósea con radionúclidos se prescribe ante la sospecha de lesiones metastásicas, tumorales o infecciosas en las estructuras de la columna.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Dónde se localizan anatómicamente los 18 puntos específicos y simétricos (tender points) para el diagnóstico de la fibromialgia?
Los puntos específicos y simétricos (tender points) para el diagnóstico de la fibromialgia se localizan en las siguientes regiones:
- base del cráneo;
- cuello;
- hombro;
- pliegue del codo;
- cuadrante superior y lateral de los glúteos;
- muslo;
- articulación de la rodilla, proximal a la línea articular.
Los puntos se sitúan de forma simétrica a ambos lados; para el diagnóstico se considera la presencia de dolor en al menos 11 de los 18 puntos.
¿Qué enfermedades y síndromes específicos de la columna torácica pueden causar toracalgia?
Entre las causas vertebrógenas específicas y los síndromes de la región torácica asociados con la toracalgia se encuentran:
- procesos patológicos en las articulaciones cigapofisarias y costotransversas;
- síndromes miofasciales, en particular el síndrome miofascial del músculo dorsal ancho, que surge debido a una sobrecarga;
- radiculopatía torácica, que se manifiesta con dolor y alteración sensitiva en la zona de inervación de las raíces afectadas y puede estar relacionada con tumores de la médula espinal o fracturas de vértebras torácicas de diverso origen.
Para recordar el perfil del paciente con fibromialgia: «Mujer de 30 a 50 años con dolor difuso simétrico (11 de 18 puntos), mal sueño, astenia y dolor de cabeza, pero con nervios sanos».
Preguntas de clases y exámenes
¿Es obligatorio realizar una resonancia magnética ante cualquier dolor lumbar agudo?
No. Ante un cuadro de dolor inespecífico no se requieren estudios instrumentales. La RMN o la TC solo están indicadas ante la sospecha de hernia con compresión radicular, tumores, infecciones o estenosis.
¿Cómo diferenciar el dolor por radiculopatía del espasmo muscular?
En la radiculopatía, el dolor es agudo, lancinante y se «irradia» hacia las regiones distales de la extremidad, donde se siente con mayor intensidad que en la espalda. Se acompaña de entumecimiento, pérdida de reflejos y debilidad muscular.
¿Qué son los puntos sensibles («tender points») en la fibromialgia?
Son induraciones musculares dolorosas y específicas cuya palpación suave provoca un dolor intenso. Se sitúan de forma simétrica (cuello, hombros, codos, muslos, etc.); para el diagnóstico se requiere confirmar la presencia de dolor en al menos 11 de estos 18 puntos.
Qué más repasar sobre el tema
- Fisiopatología de la inflamación aséptica en la compresión de la raíz espinal.
- Diagnóstico diferencial de la dorsalgia inespecífica y las lesiones metastásicas de la columna vertebral.
- Mecanismos de formación del síndrome tónico-muscular y de las alteraciones biomecánicas.
- Papel de los factores psicógenos y los trastornos depresivos en la cronificación de la fibromialgia.
- Indicaciones para el tratamiento quirúrgico de la radiculopatía discogénica.
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