Etiología y factores de cronificación del síndrome doloroso
Entre las causas del dolor lumbar agudo predominan los factores inespecíficos. Las patologías específicas, como la radiculopatía discal o la mielopatía, son significativamente menos frecuentes, pero requieren especial atención por parte del médico debido a su pronóstico desfavorable.
Si el dolor agudo no cede, puede volverse crónico. Varios grupos de factores contribuyen a este proceso:
- Iatrogénicos y conductuales: tácticas de tratamiento inadecuadas, por ejemplo, reposo en cama injustificadamente prolongado o restricción excesiva de la actividad física.
- Psicológicos: la tendencia del paciente a sobreestimar la gravedad de su estado, así como los trastornos emocionales concomitantes (episodios depresivos, ansiedad). El trasfondo emocional puede tanto desencadenar como mantener las sensaciones dolorosas.
- Sociales: la exageración consciente o inconsciente de la sintomatología (agravación) y el interés personal del paciente en obtener una baja laboral prolongada.
Exploración clínica: anamnesis y exploración física
La anamnesis incluye un interrogatorio detallado sobre la naturaleza del dolor, su localización exacta y sus vías de irradiación. El médico debe averiguar cuándo apareció el síndrome doloroso, bajo qué circunstancias, y cómo influyen en él los cambios de postura y los movimientos. Es obligatorio tener en cuenta los traumatismos previos y las enfermedades de base.
La exploración física de la columna vertebral se realiza en varias posiciones: de pie, sentado, en decúbito prono y supino, así como durante la marcha. Durante la exploración se evalúa:
- La presencia de deformidades de la columna vertebral (escoliosis, alteración de la lordosis y la cifosis fisiológicas).
- La biomecánica de los movimientos, identificando limitaciones al levantarse o caminar.
- El arco de movilidad pasiva y activa durante las flexiones y rotaciones.
- La presencia de asimetría en las extremidades.
- La sensibilidad dolorosa a la palpación local.
Para confirmar la radiculopatía a nivel de las raíces lumbares y sacras (por ejemplo, en la lumboisquialgia), se evalúa el signo de Lasègue. Se considera positivo si al elevar la pierna extendida en un ángulo de 30–50° aparece un dolor que se irradia desde la región lumbar por la cara posterior y externa de la pierna hasta los dedos. El signo se intensifica (se sensibiliza) al flexionar dorsalmente el pie y al inclinar la cabeza del paciente hacia adelante.
«Banderas rojas»: signos de patologías graves
Ante cualquier consulta por dolor de espalda, es necesario descartar causas específicas: infecciones, procesos oncológicos y enfermedades somáticas graves. Para ello, se toman como referencia los siguientes signos de alarma:
- Edad de inicio del dolor superior a los 50 años.
- Carácter atípico del dolor (intensificación en reposo, localización inusual, ausencia de relación con los movimientos).
- Traumatismos recientes en la espalda.
- Signos de intoxicación, fiebre, infecciones.
- Pérdida de peso inexplicada.
- Enfermedades oncológicas (incluidas las antecedentes).
- Alteraciones en la función de los órganos pélvicos y síntomas de afectación medular.
- Uso prolongado de corticosteroides, manifestaciones de osteoporosis.
Diagnóstico instrumental y su valor clínico
Si el paciente presenta «banderas rojas», se prescribe un estudio completo: análisis de sangre (hemograma y bioquímica), radiografía, TC o RMN, densitometría y, en algunos casos, gammagrafía ósea con radionúclidos.
La radiografía ayuda a excluir anomalías congénitas, fracturas, espondilolistesis (desplazamiento vertebral), espondilitis y tumores. Sin embargo, no visualiza la hernia discal; el único signo indirecto de hernia es la disminución de la altura del disco intervertebral. La radiografía muestra claramente los osteofitos (crecimientos óseos marginales) y los cambios degenerativos.
La TC y la RMN poseen una gran resolución espacial. Son indispensables para visualizar las protrusiones discales (por ejemplo, entre las vértebras L4 y L5), evaluar sus dimensiones exactas y detectar la estenosis del canal medular, que puede formarse debido a la hipertrofia del ligamento amarillo y la presencia de una hernia.
Postulado clave de la neurología vertebral: los cambios degenerativos de la columna se presentan en la mitad de las personas de mediana edad y en casi todos los ancianos. No existe una correlación directa entre la intensidad de estos hallazgos en las imágenes y la presencia de dolor. Los datos de la tomografía no deben ser el único fundamento para el diagnóstico sin contrastarlos con el cuadro clínico.
Diagnóstico diferencial: fibromialgia
Al evaluar el síndrome doloroso, se deben tener en cuenta las condiciones que simulan la patología vertebral, como la fibromialgia. Esta enfermedad se manifiesta con un dolor difuso, predominantemente simétrico, en los músculos del tronco y las extremidades.
A la palpación, estos pacientes presentan puntos dolorosos específicos («tender points»): zonas de marcada sensibilidad local. El estado suele acompañarse de rigidez matutina en articulaciones y músculos, fatiga crónica, trastornos del sueño y alteraciones psiquiátricas, en particular depresión.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Cómo se evalúa el signo de Lasègue y cuál es su valor clínico en la radiculopatía?
El signo de Lasègue se evalúa elevando la pierna extendida del paciente, y su valor clínico radica en la detección de la radiculopatía lumbar. El criterio de positividad del signo (straight leg raise) es la aparición de dolor al elevar la pierna desde los 30–50°, el cual se irradia desde la región lumbosacra por la superficie posterior y externa de la pierna hasta los dedos.
- Sensibilización del signo: el dolor se intensifica con la flexión dorsal del pie y la inclinación de la cabeza del paciente hacia adelante.
- Signo de Lasègue cruzado (contralateral straight leg raise): también se utiliza como prueba de provocación para detectar radiculopatía.
¿Qué métodos de diagnóstico instrumental existen para visualizar las hernias de disco intervertebral?
Para la visualización instrumental de las hernias de disco intervertebral se emplean métodos tomográficos y la radiografía.
- Resonancia magnética: posee una alta resolución espacial, permite obtener imágenes de gran calidad sin contraste y determinar con precisión el tamaño y la localización de la hernia discal.
- Tomografía computarizada: se utiliza para detectar hernias, incluso mediante el uso de imágenes reformateadas.
- Radiografía: no permite visualizar directamente la hernia, pero detecta su signo indirecto (disminución de la altura del disco intervertebral).
¿Qué etapas y parámetros principales incluye la exploración física de un paciente con síndrome de dolor vertebral?
La exploración física de un paciente con síndrome de dolor vertebral incluye la evaluación en posición de bipedestación, sedestación, marcha, decúbito supino y decúbito prono. Principales etapas y parámetros:
- Valoración de la columna vertebral: detección de escoliosis, alteraciones de la lordosis o la cifosis.
- Evaluación de la biomecánica y el rango de movimiento: determinación de la limitación de la movilidad al levantarse, caminar, inclinarse y girar, así como la valoración de los movimientos activos y pasivos.
- Evaluación de las extremidades: búsqueda de deformidades y asimetrías.
- Palpación: identificación de dolor localizado en estructuras óseas, tensión y dolor muscular.
Preguntas de clases y exámenes
¿Se puede ver una hernia discal en una radiografía convencional?
No, la radiografía no permite visualizar directamente la hernia de disco intervertebral. Su presencia solo puede inferirse a través de un signo indirecto: la reducción de la distancia entre los cuerpos de vértebras adyacentes.
¿Los cambios degenerativos de la columna siempre causan dolor?
No. La detección de cambios degenerativos no guarda una correlación directa con la presencia o la intensidad del síndrome doloroso. Es un hallazgo frecuente que está presente en la mayoría de los pacientes de edad avanzada, incluso sin que refieran dolor.
¿Qué provoca la estenosis del canal medular?
El estrechamiento del canal medular se produce principalmente a expensas de dos elementos: la hernia de disco intervertebral y la hipertrofia del ligamento amarillo.
Qué más repasar sobre el tema
- Técnica de realización y evaluación del signo de Lasègue en los síndromes radiculares
- Patomorfología de la estenosis del canal medular a diferentes niveles
- Mecanismos de formación de los signos radiológicos indirectos de la osteocondrosis
- Diagnóstico diferencial del dolor específico y no específico
- Influencia del estado psicoemocional en la percepción del dolor
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