Lesiones isquémicas (infartos)
Los infartos del parénquima medular son poco frecuentes. Esto se debe a dos factores: la presencia de una rica red compensatoria de anastomosis vasculares y la imposibilidad física de que émbolos de gran tamaño penetren en las pequeñas arterias medulares. Los aneurismas o las oclusiones aórticas también rara vez provocan tales complicaciones. El cuadro clínico depende estrictamente del territorio afectado:
- Territorio de la arteria espinal anterior. El déficit se desarrolla de forma repentina y se acompaña de dolor. Por ejemplo, ante una lesión en la región cervical alta, aparece una paresia flácida de las extremidades superiores (destrucción de las hasta anteriores), una paraparesia espástica de las inferiores (afectación de los haces corticoespinales), así como pérdida de la sensibilidad al dolor y a la temperatura. El principal signo diagnóstico es la conservación absoluta de la propiocepción y de la sensibilidad epicrítica, ya que los cordones posteriores reciben irrigación de otra fuente.
- Territorio de la arteria espinal posterior. La isquemia afecta a las hasta posteriores, las raíces y los cordones. Se caracteriza por la pérdida de la sensibilidad epicrítica y propioceptiva por debajo del nivel de la lesión, alteraciones segmentarias locales y una posible paraparesia espástica.
Alteraciones del drenaje venoso
El aumento de la presión en las venas medulares se debe con mayor frecuencia a la presencia de una fístula arteriovenosa que deriva sangre arterial directamente hacia las venas intradurales. Cuando el volumen de sangre en derivación supera la capacidad de drenaje de los vasos, se desarrolla una mielopatía congestiva (enfermedad de Foix-Alajouanine).
La enfermedad suele afectar a varones de edad avanzada. En el inicio se observa inestabilidad en la marcha, paraparesia espástica y dolores radiculares. A medida que progresa, se altera la función de los órganos pélvicos y se pierde la sensibilidad protopática y, posteriormente, la epicrítica. En estadios tardíos se produce necrosis de las hasta anteriores, por lo que la paraparesia espástica se transforma en flácida. La patología es tratable mediante la obliteración quirúrgica oportuna de la fístula.
Hemorragias espinales
A diferencia de la isquemia, las lesiones hemorrágicas de la médula espinal a menudo requieren intervención neuroquirúrgica urgente.
- Hematomielia: hemorragia directamente en el parénquima medular. Por lo general tiene un origen traumático y, con menor frecuencia, se debe a la ruptura de una malformación vascular. La sangre se propaga verticalmente a lo largo de la sustancia gris, por lo que el déficit neurológico resultante se asemeja mucho al cuadro clínico de la siringomielia.
- Hematoma epidural espinal. Por regla general, se localiza en la región torácica. Comienza con dolor radicular agudo al nivel de la hemorragia, tras lo cual los síntomas (parestesias, debilidad) se extienden rápidamente desde las regiones distales de las piernas hacia arriba en sentido ascendente. Sin la evacuación inmediata del hematoma se desarrolla una paraplejía irreversible.
Dificultades diagnósticas
La visualización de las patologías vasculares medulares conlleva una serie de problemas. La RM estándar presenta una especificidad insuficiente en los infartos, y las imágenes potenciadas en difusión (DWI), que funcionan de manera excelente en los accidentes cerebrovasculares, tienen aquí una utilidad clínica limitada debido a su baja resolución espacial. Una pista fundamental es la detección de cambios isquémicos en el cuerpo vertebral, nutrido por la misma arteria radicular que el segmento medular afectado. Durante los primeros días no se observa captación de contraste en la zona de infarto, ya que la barrera hematoencefálica no se destruye de inmediato. Para descartar un proceso supurativo, es obligatorio realizar una punción lumbar.
La búsqueda de fístulas arteriovenosas también resulta compleja: en la RM solo es posible visualizar edema y venas perimedulares dilatadas. Para la localización exacta de la fístula se requiere una angiografía técnicamente compleja.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué vías de conducción medular específicas se afectan en el síndrome de la arteria espinal anterior?
En el síndrome de la arteria espinal anterior se afectan los tractos espinotalámicos y corticoespinales (piramidales). El territorio de irrigación de este sistema incluye las siguientes vías de conducción:
- Tracto espinotalámico lateral: su isquemia provoca analgesia y termanestesia.
- Tracto espinotalámico anterior: también recibe irrigación de esta arteria.
- Tracto piramidal (incluido el tracto corticoespinal lateral): su lesión provoca el desarrollo de paraparesia espástica.
Los cordones posteriores, encargados de la sensibilidad propioceptiva y epicrítica, no se ven afectados, ya que reciben irrigación de los vasos dorsolaterales.
¿Qué factores etiológicos conducen con mayor frecuencia a la formación de un hematoma epidural espinal?
El hematoma epidural espinal puede estar relacionado con la anestesia neuroaxial en pacientes que reciben tratamiento anticoagulante. También se debe sospechar la presencia de un hematoma espinal en pacientes tratados con anticoagulantes que se hayan sometido recientemente a una punción lumbar o hayan sufrido un traumatismo de espalda. La realización de anestesia neuroaxial en pacientes bajo terapia anticoagulante incrementa el riesgo de complicaciones hemorrágicas, de las cuales el hematoma epidural espinal es la más peligrosa.
¿De qué grandes vasos se origina la arteria de Adamkiewicz y qué segmento de la médula espinal irriga?
La arteria de Adamkiewicz (a. radicularis magna) se origina en la aorta y constituye la principal fuente de irrigación de los segmentos torácico inferior, lumbar y sacro de la médula espinal.
Este vaso de gran calibre, conocido también como arteria de la intumescencia lumbar de la médula espinal, suele originarse entre los niveles T9 y L2 (en la mayoría de los casos en el lado izquierdo). Posteriormente, desemboca en la arteria espinal anterior en un ángulo agudo, aportando sangre a las regiones correspondientes.
Para el diagnóstico diferencial del síndrome de la arteria espinal anterior, aplique la regla de las tres P: Paresia, Pérdida de la sensibilidad térmica/dolorosa, pero Propiocepción conservada.
Qué más repasar sobre el tema
- Anatomía quirúrgica de las arterias radiculares y de la arteria de Adamkiewicz
- Diagnóstico diferencial entre mielopatía congestiva y tumores intramedulares
- Técnica de localización angiográfica de las fístulas arteriovenosas espinales
- Particularidades de la punción lumbar ante la sospecha de infarto medular
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