Síndromes de afectación del sistema nervioso autónomo

Trastornos neurógenos de la defecación y la micción

Los procesos fisiológicos de la evacuación del recto y de la vejiga urinaria tienen muchos aspectos en común. En condiciones normales, el inicio del peristaltismo y la relajación de los esfínteres internos son estimulados por el sistema nervioso parasimpático (segmentos S2–S4), mientras que la inhibición del peristaltismo y la contracción del esfínter interno están a cargo del sistema simpático (L1–L2). El control voluntario sobre los esfínteres externos (musculatura estriada) es ejercido por el sistema nervioso somático, específicamente por el nervio pudendo.

Cuando se lesionan las estructuras nerviosas, se desarrollan alteraciones características:

• Estreñimiento. Se produce si la médula espinal está lesionada por encima de los centros lumbosacros de la defecación. Se interrumpe la vía aferente (la información sobre el llenado de la ampolla rectal no llega a los centros superiores) y las fibras motoras descendentes (se altera la capacidad de realizar el pujo). Con frecuencia se añade una contracción inadecuada del esfínter debido a una paresia espástica.
• Incontinencia fecal. Es consecuencia de la afectación de los segmentos sacros S2–S4. Se abole el reflejo anal, por lo que la retención de las heces se vuelve imposible.
• Disfunción del esfínter externo de la uretra. A menudo provoca trastornos obstructivos en el vaciado vesical en mujeres jóvenes (el esfínter no se relaja adecuadamente). Se diagnostica mediante una electroneuromiografía (ENMG), la cual revela alteraciones que recuerdan a descargas miotónicas.
• Enuresis. Micción involuntaria durante el sueño en personas mayores de 4 años. Por definición, no está relacionada con una lesión estructural del sistema nervioso; sin embargo, requiere obligatoriamente un diagnóstico diferencial con la epilepsia y el cierre incompleto oculto de los arcos vertebrales (spina bifida occulta).

Trastornos de la inervación de los órganos genitales en los hombres

La función sexual se encuentra bajo el control superior del hipotálamo (a través de fibras reticuloespinales y regulación hormonal). A nivel de la médula espinal, la inervación está estrictamente dividida:

1. La erección se desencadena por fibras parasimpáticas procedentes de los segmentos S2–S4, las cuales transcurren formando parte de los nervios esplácnicos pélvicos hacia los cuerpos cavernosos, provocando vasodilatación.
2. La eyaculación es proporcionada por fibras simpáticas procedentes de los segmentos lumbares altos (L1) a través del plexo hipogástrico hacia las vesículas seminales, la próstata y el conducto deferente.

El cuadro clínico de la alteración de la función sexual está estrechamente vinculado al nivel de la lesión:

• Región torácica de la médula espinal: provoca disfunción eréctil. En este caso, la paraplejia puede combinarse con atrofia testicular, y es posible el desarrollo de priapismo reflejo y eyaculación periódica.
• Región sacra (S2–S4): se produce impotencia completa, y la erección y la eyaculación están totalmente ausentes.

Mecanismos del dolor visceral y referido

La mayoría de los impulsos autónomos procedentes de los órganos internos no alcanzan la consciencia. Sin embargo, el ser humano es capaz de percibir dolor ante una distensión considerable de los órganos huecos, isquemia (por ejemplo, angina de pecho), inflamación o irritación de la pared que provoque el espasmo reflejo del músculo liso (cólico renal o biliar). El dolor visceral siempre es difuso y está mal localizado.

En la base del fenómeno del dolor referido se encuentra una característica anatómica: la convergencia de vías:

• Las fibras aferentes autónomas procedentes de los órganos internos (enterotoma) y las fibras aferentes somáticas procedentes de la piel (dermatoma) y de los músculos (miotoma) penetran conjuntamente en la médula espinal.
• Convergen en una neurona sensitiva común, situada en el asta posterior de la médula espinal.
• A continuación, la señal combinada asciende hacia el encéfalo a través de las fibras del tracto espinotalámico lateral (tractus spinothalamicus lateralis).

Como resultado, el sistema nervioso central puede interpretar erróneamente las señales dolorosas originadas inicialmente en los órganos internos como impulsos provenientes de las áreas correspondientes de la piel. Esta conexión víscero-cutánea bilateral también explica el efecto terapéutico de los procedimientos de distracción (aplicación de calor, fricciones): la estimulación superficial de la piel es capaz de aliviar el dolor visceral.

Topografía de las zonas de Zakharyin-Head

Las zonas de Zakharyin-Head son áreas cutáneas específicas con sensibilidad aumentada (hiperestesia) en las que surgen dolores reflejos ante la patología de órganos internos concretos. Su conocimiento es de importancia crítica para el diagnóstico topográfico de las enfermedades internas.

• Diafragma: segmento C4.
• Corazón: segmentos Th3–Th4 (explica el dolor en el brazo izquierdo durante la isquemia miocárdica).
• Esófago: segmentos Th4–Th5.
• Estómago: segmentos Th6–Th9.
• Hígado, vesícula biliar: segmentos Th8–Th11.
• Intestino delgado: segmentos Th10–L1.
• Intestino grueso: segmentos Th11–L1.
• Riñones, testículos/ovarios: segmentos Th10–L1.
• Vejiga urinaria: segmentos Th11–L1.

En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema

Preguntas de clases y exámenes

Qué más repasar sobre el tema

• Patogenia y tratamiento quirúrgico de la anomalía de fijación del cono medular.
• Diagnóstico diferencial de la enuresis (causas orgánicas, spina bifida oculta, malformaciones congénitas).
• Criterios de ENMG para la disfunción del esfínter urinario externo en mujeres.
• El papel de la corteza cerebral y la formación reticular pontina en el control de las funciones pélvicas.

Otros temas de la sección «Diagnóstico topográfico de Duus»

Material preparado por los profesores de WhiteCoat Pro según el plan de estudios de las facultades de medicina. De carácter educativo.