Cuadro clínico y características de la marcha
Los pacientes con apraxia frontal presentan un patrón de movimientos muy característico. En posición de bipedestación se observa una postura en flexión, y la base de sustentación (distancia entre los pies) está levemente aumentada para compensar la inestabilidad.
La marcha se vuelve extremadamente lenta. El paciente se desplaza con pasos cortos y arrastrados. Un marcador diagnóstico característico de las alteraciones moderadas es la respuesta al ritmo externo: la marcha del paciente mejora notablemente si comienza a caminar estrictamente «al compás» con una persona asistente sana.
Progresión del déficit y síntomas asociados
La apraxia de la marcha tiende a una progresión constante, pasando por varias etapas graves:
- Manifestaciones iniciales: aumentan las dificultades específicas precisamente al iniciar la marcha (al paciente le cuesta dar el primer paso).
- Astasia: pérdida completa de la capacidad para mantenerse de pie sin apoyo.
- Abasia: pérdida completa de la capacidad para caminar.
- Estadio grave: imposibilidad de sentarse de forma independiente e incluso de girarse en la cama.
Dado que la etiología está relacionada con una lesión de los lóbulos frontales, las alteraciones motoras rara vez se presentan de forma aislada. A menudo se acompañan de una disminución de la crítica hacia su propio estado y de un deterioro intelectual que puede llegar a una demencia franca. En el estado neurológico se ponen de manifiesto signos frontales clásicos: síntomas de automatismo oral, reflejo de prensión y el fenómeno de oposición (gegenhalten).
Diagnóstico diferencial con la ataxia cerebelosa
Para establecer un diagnóstico topográfico preciso, la apraxia de la marcha debe diferenciarse de otros tipos de descoordinación. En la ataxia cerebelosa (lesión del cerebelo y sus vías) se observan síntomas que no están presentes en la apraxia frontal:
- Temblor intencional: temblor de las extremidades cuya amplitud aumenta a medida que se acerca al objetivo (se detecta en la prueba índice-nariz).
- Nistagmo: movimientos rítmicos involuntarios de los globos oculares.
- Disartria: habla «escandida» específica, en la que las palabras se pronuncian de forma fragmentada, por sílabas.
- Asinergia de Babinski: imposibilidad de incorporarse desde la posición de decúbito supino con los brazos cruzados debido al levantamiento involuntario de las piernas.
Diferencias con las ataxias sensitiva, vestibular y psicógena
- Ataxia sensitiva: se produce por lesión de las vías de la sensibilidad propioceptiva (artrocinética y palestésica). A diferencia de la apraxia frontal, aquí la coordinación depende de forma crítica de la visión (el paciente mira constantemente hacia sus pies y en la oscuridad pierde el equilibrio bruscamente). La marcha es «taloneante», con un sonido fuerte de golpes. En la apraxia, la sensibilidad profunda está conservada y no existe esa dependencia tan fuerte del control visual.
- Ataxia vestibular: se acompaña de vértigo sistémico, náuseas y vómitos. La inestabilidad se acentúa drásticamente con los movimientos de la cabeza. Estos síntomas vegetativos no son característicos de la apraxia frontal.
- Ataxia psicógena (histérica): no tiene una base de lesión orgánica del sistema nervioso. La marcha tiene un carácter extravagante (por ejemplo, en forma de «segador»), el paciente es efectista, mientras que en la apraxia frontal el déficit tiene una naturaleza orgánica clara.
La progresión de la apraxia frontal se puede recordar con la regla de las tres «A»: Apraxia (dificultades para el paso) $\rightarrow$ Astasia (imposibilidad de estar de pie) $\rightarrow$ Abasia (imposibilidad de caminar).
Preguntas de clases y exámenes
¿En qué se diferencia la apraxia de la marcha de la paresia?
En la apraxia, la alteración del movimiento no es causada por una disminución de la fuerza muscular o una alteración del tono. Se trata de un trastorno del programa mismo de ejecución del acto motor a nivel de la corteza cerebral.
¿Cómo influye la visión en la marcha en la apraxia frontal?
A diferencia de la ataxia sensitiva, en la apraxia frontal no hay una dependencia crítica de la coordinación respecto al control visual, y la sensibilidad profunda permanece completamente conservada.
¿Qué trastornos cognitivos acompañan a la apraxia de la marcha?
Dado que la patología está relacionada con una lesión de los lóbulos frontales, a menudo se acompaña de una disminución de la crítica y del intelecto, hasta el desarrollo de una demencia manifiesta.
Qué más repasar sobre el tema
- Ataxia cerebelosa: temblor intencional y asinergia de Babinski
- Ataxia sensitiva y pérdida de la sensibilidad propioceptiva
- Ataxia vestibular y lesión del nervio cocleovestibular
- Agnosias visuales y somatosensoriales en la lesión cortical
- Síndromes amnésicos: síndrome de Korsakoff y amnesia global transitoria
Estudia el tema completo en el curso «Neurología»
Aquí tienes un resumen. En el curso encontrarás todo lo que preguntan en clase y en el examen.
- Guía metodológica completa sobre el tema «Apraxia» y otras 907 páginas de la asignatura
- Ejercicios y pruebas después de cada tema, igual que en el examen práctico
- El tutor de IA responderá a tus preguntas sobre el tema en cualquier momento
- 32 videotutoriales de la asignatura
Otros temas de la sección «Capítulo 2. Trastornos del movimiento»
Material preparado por los profesores de WhiteCoat Pro según el plan de estudios de las facultades de medicina. De carácter educativo.